膀胱癌是非常常见的泌尿系恶性肿瘤，膀胱癌算不上很凶险的癌，但是治疗过程会给患者带来很大的痛苦。其中手术治疗是膀胱癌治疗的主要手段，手术可以分为两种类型，一种是能够保住膀胱的微创手术，一种是需要将膀胱切除的根治手术。
到底是选择保留膀胱的手术，还是选择切除膀胱的根治术，这并不是由医生和患者主观决定的，而是有标准的。一般来说如果膀胱肿瘤没有侵犯肌层，就选择保留膀胱的手术，如果肿瘤已经侵犯肌层，就选择切除膀胱。因为很多患者对这个一点并不理解，所有会对医生产生误解。我以前听到有些膀胱癌患者抱怨医生把他的膀胱切了，同样是膀胱癌，别人的没切也活的好好的。所以通过这篇文章，我想让患者和医生能够相互理解，治疗方案的选择是有标准的，医生不会随便给患者制定不符合规定的治疗方案。
具体什么情况下选择膀胱根治性全切？简单来说就是膀胱癌侵犯到了膀胱的肌层，术前的影像学也没有发现有淋巴结及远处转移，这种情况下是做膀胱癌根治的绝对指证。简单解释就是膀胱肿瘤已经侵犯了肌层，但是还局限在膀胱内，通过手术是有可能将肿瘤彻底切除的，所以才选择根治术。假如肿瘤没有侵犯到肌层，那么可以选择保留膀胱的电切术，如果已经有明确转移了，手术也是不可能切干净的，因此根治术的条件就是理论上手术是可以切干净的。
有些非肌层浸润性膀胱癌也是可以选择根治术的，多见于一些恶性程度比较高、经卡介苗灌注无效的原位癌以及反复发作的非肌层浸润性膀胱癌。这类患者的膀胱癌虽然没有侵犯到肌层，但是用电切以及灌注治疗效果差，以后发展到肌层浸润基本上是必然，因此这类患者也是可以选择手术根治。
膀胱癌根治手术就是单纯把膀胱切除吗？膀胱癌根治是一个非常残忍的手术，其实大多数癌症的根治手术都是非常残忍的，切除范围都比较大。膀胱癌不仅仅要把膀胱切了，还要把周围的脂肪组织、输尿管远端、男性的精囊和前列腺、女性的子宫附件以及部分阴道前壁，另外还要清扫淋巴结，需清扫髂总血管分叉处近端、生殖股神经外侧、旋髂静脉、Cloquet淋巴结远端、髂内血管后侧。
总之，这个手术对盆腔内的结构破坏很大，手术风险比较高，术后并发症是难以避免的。
膀胱切除了，怎么排尿呢？膀胱虽然没有了，但是医生也会想办法让肾脏产生的尿液能够顺畅的排出体外。膀胱癌根治手术的全称应该是：根治性膀胱切除术 尿流改建术。
因此清完淋巴结、切了膀胱以后，还需要把尿流的路线改一下，具体有一下几种方式：
- 原位新膀胱：新膀胱的意思就是用肠道做一个新膀胱，而原位的意思就是在原来膀胱的位置上放上这个新膀胱。肠道是患者自己的，用的最多的就是回肠末端，有也些医生选用乙状结肠。将肠子截下以后经过改造就可以接到输尿管和尿道上，大致过程就是这样，里面很多细节就不多说了。可想而知这个手术的好处就是改善患者生活质量，不用肚皮上戴个尿管，对患者的心理也是一个极大的安慰。手术做的比较好的医院，1年内有80%以上的患者恢复控尿，这是是非常好的了。术后也会出现一些并发症，比如尿失禁、吻合口狭窄、维生素B缺乏等，并且有一定肿瘤复发的风险。
- 回肠通道术：这个手术也是要截一段回肠，然后把两个输尿管接到这段回肠上，再把回肠的一个开口接到腹壁，这样尿液就通过输尿管、回肠通道排出体外。这种方式的缺点很明显，就是术后患者不可能有控尿，只能一辈子戴着这个腹壁造瘘袋。优点是手术比较高效、安全。术后的主要并发症包括尿路感染、肾盂肾炎、吻合口漏以及狭窄等。
- 输尿管皮肤造口术：这个手术比回肠通道还要简便，不用截取肠道，直接将游离的输尿管接到肚皮上做造口。这种手术的并发症出现率比前两种都要低，但是造瘘口狭窄及泌尿系感染的风险较高。
- 其他改建方法：其他改建的方法已经很少用了，主要的原因就是并发症比较多。比如尿粪合流术，虽然能够利用肛门控尿，但是肠道内的细菌很多，出现逆行性感染的概率很高，因此已经很少用，目前比较常用的三种方式就是以上三种。
具体选择哪种改建方法，这个也不是医生和患者主观决定的，因为每种改建方法都有自己的适应症，并且限制于医生的经验。
- 原位新膀胱术：如果具备条件，我个人觉得这个是首选，毕竟可以不用身上戴个尿袋这种手术的要求条件还是比较高的，要求患者身体条件较好，没有尿道和肠道相关的问题，肾功能各方面都良好，术中尿道病理是阴性，如果术前评估患者复发或者转移的可能性大，也是不能做原位新膀胱手术的。
- 回肠通道术：如果不选择可控尿的手术，也就是不选择原位新膀胱，那么回肠通道术就是首选术式。这个手术要求肠道没有问题。
- 输尿管皮肤造口术：皮肤造口术适用于预计寿命较短、一般情况较差、术后复发率较高以及有肠道疾病不能做原位新膀胱和回肠通道的患者。
所以具体选择哪种手术，还是要看病情。如果有很高的转移风险，硬着头皮去做原位新膀胱，可能还没等恢复控尿，肿瘤就复发了，真的是得不偿失，所以治疗一定要根据病情的需要。
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