【以案说医】
亡羊补牢为时已晚
屡教不信痛失时机
都说吸烟和喝酒是疾病的“两大元凶”，很多人都知道吸烟、喝酒对身体不好，但还是改不掉这些坏习惯，因为大多数人总会抱着侥幸心理，觉得那些病痛离自己还很遥远。
来自陕西关中的王大爷，今年70岁了。他从20岁就开始有吸烟的习惯，吸得猛的时候，每天可以吸30支，偶尔也喝点小酒。原本王大爷也和广大烟民一样，觉得疾病不会发生在自己身上。直到14年前，在一次查体时发现自己有高血压， 血压最高可达180/100mmHg，王大爷平时会服用降压药，但由于没有放在心上，所以没有监测血压的习惯。
就在8年前的一次活动后，王大爷突然感到胸闷气短，伴有心悸，但仍未引起他的注意。2014年春节，气温骤降，王大爷受凉后气短加重，难以平稳，才来到交大第一附属医院，做了心电图后，判定为为心房纤颤；心脏超声显示双房、左室增大，EF值 38%；左室前间壁、下壁搏辐减低，心肌缺血；冠状动脉造影发现右冠脉和左回旋支血管动脉硬化，但不需要处理；左前降支有严重狭窄，最重的狭窄达90%以上，医生给王大爷放了2枚支架。
回家后王大爷按照医嘱，坚持服用“阿司匹林、氯吡格雷、倍他乐克、培哚普利和阿托伐他丁”等药，病情基本稳定了。
贰】卒中高危 拒绝封堵求安稳2015年春季的某一天，王大爷突然开始言语不清了，到医院诊断为“脑梗死”，在当地医院住院治疗20余天。因王大爷四肢活动尚正常，仅遗留言语不灵，家属未重视，也不坚持服用抗凝药。
2021年3月，王大爷突感心悸、气短加重，又住进了交大第一附属医院。心脏超声发现，双房仍大（左房44mm），但左心室已恢复正常，EF也上升到50%。做了冠脉造影，原支架畅通，余血管除血流缓慢外，不需要处理。主要问题是心房纤颤。王大爷既往发生过脑梗塞，卒中风险（CHADS2-VASc）评分为6分，属于高危人群，发作房颤引起脑梗死的几率很大。需要抗凝治疗，但抗凝出血风险评分（HAS-BLED）5分，长期抗凝有出血的风险。
于是医生建议给王大爷做一个左心耳封堵手术，就不用长期吃抗凝药了，但王大爷和家人坚决不同意，签字要求抗凝治疗。就这样，医生给王某加用利伐沙班15~20毫克抗凝治疗。
叁】不听医嘱 随意抗凝惹脑梗回家后的2~3个月，王大爷尚能遵医嘱按时服用抗凝药。可时间一长，王大爷就不愿吃抗凝药了，自认为阿司匹林就可以代替抗凝治疗了。
但就在今年元旦刚过的一天上午，家人发现王大爷突然言语不清，听不懂旁人讲话，右侧肢体活动不灵了，并伴有大小便失禁。紧急呼叫120，后被送到交大第一附属医院，急诊头颅磁共振检查：左侧颞顶叶、左侧岛叶新鲜脑梗死。诊断：脑梗死（左侧大脑半球 心源性栓塞型）。
急诊行全脑血管造影和左侧大脑动脉血栓抽吸术，术中发现左侧大脑中动脉M2段栓塞，颞干闭塞。用微导管抽吸出暗红色血块后，大脑中动脉再通。
图1 左侧大脑中动脉取栓前后
此时，王某的意识已清楚，右侧肢体力量也改善了。术后暂时用阿司匹林抗血小板，床边颈部血管超声检查：双侧颈总动脉内中膜增厚，颈动脉轻度粥样硬化斑块形成。
心脏超声：双房、左室增大，二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF值57%，进一步验证了王某为心房纤颤引起的脑梗死。术后第3天的早晨，王大爷右侧肢体恢复自发活动，右上肢已能举过头，右下肢抬离床面。上午头颅CT示：左侧颞顶叶梗死灶，较前密度降低，多发腔梗；未见出血。
医生告诉家属，王某病情好转，准备启动抗凝治疗。出院后可以进一步检查，左心耳是否有血栓，可以做封堵治疗。
肆】噩梦连连 “一而再三”脑栓塞正当全家人以为王大爷已经转危为安、皆大欢喜了，然而事实往往总会朝着相反的方向发展。
第3日下午，王大爷情况急转直下，左侧肢体又突然不能动了，医生判断右侧大脑半球发生了栓塞，紧急再次脑血管造影，发现右侧大脑中动脉M2段栓塞，又用微导管抽吸出暗红色血栓，血管完全打通。
图2 右侧大脑中动脉取栓前后
但这次术后，王大爷并没有上次那么幸运，一直处于昏睡和浅昏迷之间，左侧肢体不能自发活动。晚上复查头颅CT：左侧颞顶叶梗死灶，基本同前。
第4日再次复查头颅CT，左侧顶叶梗塞灶，灶区范围未见变化，但密度已减轻。神经内科讨论认为：
讨论如下
1.有高血压和冠心病史，慢性房颤8年，未规范抗凝，脑梗死诊明确，为心源性栓塞发引起；
2.房颤栓塞，血栓90%以上或几乎100%来源在左心耳。3天内两次发生心源性栓塞，说明左心耳仍有血栓；D-二聚体高（5.99mg/L）,说明处于高凝状态，抗凝治疗应该是主要预防手段；
3.抗凝有出血风险，此病人不仅出血评分高，而且脑梗死面积大，一旦出血，病情可能急剧进展，严重可致脑疝等危及生命。
鉴于王大爷反复脑梗，医生最终与家属沟通商议，道出事情的严重性和紧迫性，家属愿意配合抗凝治疗，并理解出血风险。最后医生选用低分子肝素抗凝治疗。
术后第5日，医生为王大爷复查TCD显示：左侧大脑中动脉血流速度及频谱形态未见异常，右侧大脑中动脉血流速度明显减慢。头颅磁共振DWI：双侧颞叶、侧脑室旁大面积梗死灶。右侧大脑中动脉M2远端大面积梗死。再次取栓出血风险高，获益未知，脑梗死面积可能进一步扩大，只能选择继续内科治疗。
结 语
王大爷的案例其实并不是特例，同样有很多患者面对病情时讳疾忌医，医生给出治疗方案不积极配合，导致病情持续恶化，错过最佳治疗时机。
生命只有一次，面对身体给予我们的负面反馈时，我们更应该积极回应，平时保持健康的生活习惯，遇到病情及时就医，谨遵医嘱，才是对自己负责，对家人负责正确态度！
【衔 接】房颤栓塞评分&抗凝出血评分系统
01 CHA2DS2-VASC评分系统
房颤栓塞评分系统进一步将房颤血栓栓塞的危险因素细化为主要危险因素和非主要危险因素两类。现在临床上最常用的为CHA2DS2-VASC评分系统，见附表。
根据这一评分系统，如果评分≥2分，建议抗凝治疗，评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、阿司匹林，或不用抗栓药物，优选抗凝治疗。若评分为0分，不用抗栓药。年龄＜65岁的孤立性房颤患者，女性不作为危险因素。CHA2DS2-VASC评分被欧美相关指南广泛推荐。
02 HAS-BLED评分系统
目前临床上有多种评估方法判断抗凝出血风险，其中HAS-BLED评分系统被认为是最简便可靠的方案，附表。
HAS-BLED评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分者出血风险增高。
每天学习心脑血管知识，守护全家人健康。
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