超声是诊断甲状腺疾病的主要影像学手段。随着高频线阵探头的使用，在超声下可发现0.1cm的甲状腺结节。甲状腺结节在人群中的发病率较高，可达68%，但是临床上只有约5%~15%的甲状腺结节是甲状腺癌，而超声诊断甲状腺癌的准确率可达80%~90%，是诊断甲状腺结节良恶性的重要影像手段。这里，我们就谈一谈超声在甲状腺结节诊断中的应用。
甲状腺功能正常，还需要颈部超声么？
甲状腺功能正常并不能排除是否存在甲状腺结节，故仍然需要查超声。此外甲状腺功能检查一般包括甲功五项及甲功七项，甲功五项正常时，仍可能存在暂时无甲亢或者甲减表现的慢性淋巴结细胞性甲状腺炎或其他弥漫性病变，此时超声在一定程度上能表现出腺体回声不均，对提示病变有一定的帮助。
发现甲状腺功能异常是否要查超声？
发现甲状腺功能异常需要超声检查，进一步明确是否存在甲状腺肿大、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴结细胞性或功能自主性结节等可能引起甲状腺功能改变的疾病以及其他类型的甲状腺结节。
超声报告上给出的甲状腺结节风险分层及分级代表什么含义？
哪些分级提示恶性？
由于甲状腺结节的超声风险分级标准版本较多，目前我国常用的主要是以下三种：Kwak版TI-RADS、美国甲状腺协会的风险分层和ACR-TIRADS。
表1 Kwak版TI-RADS分类
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TI-RADS |
超声特征 |
恶性风险 |
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1 |
正常甲状腺 |
0% |
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2 |
良性 |
0% |
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3 |
无可疑超声特征 |
1.7% |
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4 | ||
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4a |
1个可疑超声特征 |
3.3% |
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4b |
2个可疑超声特征 |
9.2% |
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4c |
3或4 个可疑超声特征 |
44%~72.4% |
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5 |
5个可疑超声特征 |
＞87.5% |
注：可疑超声特征包括：实性、低回声或极低回声、微钙化、纵横比＞1和边缘不规则
表2 2015年ATA指南分级、FNA指证及随访
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超声风险分层 |
超声特征 |
恶性风险 |
FNA指征（结节最大径） |
随访周期 |
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高度可疑恶性 |
实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声，同时具有以下一项或多项超声特征：①不规则边缘（小分叶、毛刺、浸润性）；②微钙化；③纵横比＞1；④边缘钙化中断，低回声突出钙化外；⑤甲状腺被膜外侵犯； |
＞70%~90% |
≥ 1 cm |
＜1cm，6~12月 |
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中度怀疑恶性 |
实性低回声结节，边缘光滑、规则，无微钙化、纵横比大于1及腺体外侵犯； |
10%~20% |
≥ 1 cm |
＜1cm，12~24月； ＜0.5cm, 无需超声随访 |
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低度怀疑恶性 |
等回声或高回声的实性结节或囊实性结节的实性部分偏心，无微钙化、边缘不规则、纵横比＞1及腺体外侵犯 |
5%~10% |
≥ 1.5 cm |
＜1.5cm，12~24月； ＜0.5cm, 无需超声随访 |
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极低度可疑 |
①“海绵”样的结节；②囊实性结节实性部分不偏心，无微钙化、边缘不规则、纵横比＞1及被膜外侵犯。 |
<3% |
≥ 2.0cm |
1.0~2.0cm,24月; ＜1.0cm,无需超声随访 |
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良性 |
囊性结节 |
<1% |
无需FNA |
无需超声随访 |
图1 ACR TI-RADS分级、细针抽吸活检（FNA）指证及随访（点开大图）
甲状腺超声检查报告中都有哪些描述的术语提示恶性？
常见描述恶性甲状腺结节的术语有形态不规则、边缘毛刺、小分叶、微钙化或点状强回声、甲状腺被膜连续性中断、纵横比大于1等。但不能仅仅凭借单一的特征就诊断甲状腺结节的良恶性，需要整体评估甲状腺结节。
此外边界不清这一特征良恶性结节均可出现，故不能作为一个恶性特征。除甲状腺结节外，颈部淋巴结结构异常时常提示甲状腺恶性结节出现淋巴结转移，常见表现为淋巴结皮髓质分界不清，结构变圆，皮质内出现强回声、无回声或高回声。
甲状腺结节有钙化就说明是癌吗？
甲状腺结节出现粗大钙化时，甲状腺结节的恶性概率增加；对于周边钙化，各研究说法不一，但微钙化或实性结节内的点状强回声与甲状腺恶性结节关系密切。需要注意的是结节的囊性成分内的点状强回声并非钙化，一般为胶质结晶，多数后方可见“彗星尾征”。
有甲状腺结节就一定要定期复查超声吗？
并非所有的甲状腺结节都需要复查超声，囊性结节及小于0.5cm的中低风险结节一般无需复查，如需复查，可两年后再复查。
什么是细针抽吸活检？
细针抽吸活检是一种微创诊断技术，使用的穿刺针比抽血针更细，连接着注射器，对甲状腺病变部位进行穿刺抽吸，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断来实现对病灶良恶性的判断，是唯一可以鉴别甲状腺结节良恶性的非手术方法。
细针穿刺需要做哪些评估及准备？
细针穿刺前不需要禁食或饮食限制，也不需要停用任何处方药，但最好在穿刺前后1~2天内停用阿司匹林，但是在停用任何药物前应当咨询医生。细针穿刺之前不用进行局部麻醉，整个过程大概需要20分钟，但每次“穿刺”本身大约只需要几秒钟。穿刺后不需要绷带包扎，有时甚至不需要创可贴，一般也不需要服用止痛药（痛觉阈值较低的人除外，但要避免服用阿司匹林类的止痛药），也不影响日常生活，但是不要举重物。
细针穿刺都有哪些并发症？
细针穿刺活检的并发症发生率很低，分为急性并发症和慢性并发症。急性并发症最常见的是局部出血，部分患者在穿刺颈部可能出现淤青或肿胀，伴有不同程度的压痛，通常不需要药物治疗，一般一到两周就会恢复。另外，有些人可能会产生血管迷走神经反应（晕厥），表现为在操作过程中出现眩晕感，往往这些人在抽血时也会感到眩晕。
细针穿刺的慢性并发症包括穿刺后感染及喉返神经损失。穿刺后感染可形成化脓性甲状腺炎，会出现颈部疼痛和肿胀，伴有发烧和吞咽困难，需要及时使用抗生素治疗。穿刺时若碰到喉返神经会感到尖锐的疼痛，穿刺后的出血或水肿也会造成神经损伤。这一并发症会引起短期声音改变或嘶哑。
如果甲状腺肿瘤较大，需要手术切除，这种情况下是否还需要细针穿刺？
需要，细针穿刺结果可以让外科医生充分的了解情况并做好术前准备。例如个别肿瘤可能是甲状腺髓样癌或未分化癌，术前知晓其病理结果可帮助外科医生制定计划，将会提醒医生进行额外的检查以排除其他并发肿瘤如嗜铬细胞瘤，因为嗜铬细胞瘤在甲状腺髓样癌患者中的发病率很高，而且需在甲状腺术前做好充分的治疗和准备工作。而且术前还可以发现其他器官转移扩散来的病变。
万一甲状腺结节是恶性的，穿刺后会不会造成病情加重、刺激肿瘤造成转移？
细针穿刺刺激肿瘤细胞造成播散的可能性微乎其微，据文献报道，发生播散转移的概率约为0.00012%，如果保护措施得当，几乎可以忽略。首先穿刺带出的肿瘤细胞很少，人体内的免疫系统足够对付这些细胞。另外穿刺针外面有同轴保护外套，类似于给笔芯加了个笔套，穿刺针抽吸到细胞后会退回到保护外套内，从而在拔出过程中避免了针道转移。
发现结节了最好手术切除吗？
并非所有的甲状腺结节都需要手术，与此相反，大部分结节性质均为良性，只需要保守观察即可，只有可疑恶性的结节需要穿刺活检或手术。或者结节体积较大影响呼吸或外观时可建议手术，一般建议大于4cm的结节做手术切除。
甲状腺癌术后为什么还要定期复查颈部超声？
虽然甲状腺已部分或全部切除，但甲状腺癌术后复发转移率达30%以上，且复发转移主要发生于颈部淋巴结与甲状腺床。颈部超声是甲状腺癌术后随访的主要检查方法，为判断复发及是否再次手术的主要依据。
术后超声评估目的：①外科手术切除范围是否达到术前预期目标（残余或复发病灶的切除和颈部淋巴结清扫）；②131I治疗是否成功（残余腺体的大小，转移病灶是否存在及治疗前后变化）；③射频或酒精治疗、内分泌治疗、外照射治疗、化学治疗、靶向治疗后局部病灶变化；④局部侵犯及远处转移病灶的治疗效果评估（气管、食管、肝、肾、骨骼、皮肤、皮下等）。
超声术后检测内容：①手术区域：肿瘤残留或复发、腺叶残留、局部瘢痕形成、未完全吸收的明胶海绵；②残余腺叶内或边缘处异常回声：未彻底清除的病灶、术后改变及新出现病灶；③颈部淋巴结结构。
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作者：北京航空总医院 刘如玉、 北京协和医院超声科 席雪华
指导专家：中日友好医院超声诊断科 张波教授
本期编辑：老马识途
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