在心脏的众多检查方法中，心电图是最简单、方便的检查方法。心血管医生虽然每天都在与心电图打交道，但稍不注意也会被其蒙骗。我们先来看三个典型案例，你的诊断分别是什么？
作者：王玉伟 金迪
单位：潍坊市益都中心医院
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疑问篇
案例1
患者为56岁男性，既往有高血压病史4年，服用贝那普利、氢氯噻嗪治疗，自诉血压控制良好，体检时心电图如图1。患者有心室肥厚吗？
图1 心室肥厚？
初步解析：
心电图显示规则的心律，心率66次/分，每一个QRS波前都有P波，PR间期恒定为0.20s，P波在I、II、aVF、V4-V6导联上为正向，为窦性心律。QRS时限为0.08s，电轴正常，然而振幅增高，V5导联R波为28mm，V2导联S波深度为22mm，符合左心室肥厚的诊断标准（SV2 RV5≥35mm）。QT/QTc间期为380/400ms，V1-V3导联可见U波。综上所述，初步诊断为左心室肥厚，考虑与患者长期高血压相关。
案例2
患者为50岁男性，于当地医院查体时心电图如图2，这份心电图正常吗？
图2 正常心电图？
初步解析：
心电图显示规则的心律，心率70次/分，每一个QRS波前都有P波，PR间期恒定为0.18s，P波在I、II、aVF、V4-V6导联上为正向，为窦性心律，II、aVF导联P波有切迹，V1导联P波倒置，但P波宽度正常，Ptf-V1>-0.04mm·s，达不到左心房肥厚的标准。QRS波时限为0.10s，电轴、形态、振幅正常，QT/QTc间期为340/370ms。初步认为这是正常心电图。
案例3
患者为32岁男性，运动员，无心脏病史，一次锻炼时前交叉韧带撕裂，准备行外科手术，术前心电图见图3。患者是否有窦性心动过缓？
图3 窦性心动过缓？
初步解析：
心电图显示规则的心律，心率50次/分，每一个QRS波前都有P波，PR间期恒定为0.32s，P波在I、II、aVF、V4-V6导联上为正向，为窦性心动过缓伴一度房室传导阻滞，是运动员心脏？QRS波时限增宽至0.18s，QT/QTc间期长达600/550ms，难道有PR、QRS、QT间期延长？
答案篇
以上初步解析正确吗？我们来逐一进行分析。
在心电图上有一个特殊的波形常常被我们忽视，可是一旦忽视就很容易导致误诊，这个特殊的波形就是标准电压。
标准电压是心电图上最“低调”的存在，虽然没有一个字母为其命名，但它依然默默的守护在心电图的边界。它的高度代表1mV，宽度可以反应走纸速度，在没有标注电压和速度的心电图上，它的作用尤为重要。此外，它还是心电图机阻尼、移位线性等功能检测的重要判断标准。
图4 标准电压
了解了什么是标准电压，我们对3个病例的心电图再次进行分析。
图1中的标准电压高度为20mm，即双倍标准化电压（1mV=20mm），因此所有波形的电压都要压缩一半，调整为正常电压后复查心电图（图5），V2导联S波振幅为1.1mV，V5导联的R波振幅为1.4mV，心室肥厚诊断不成立。心电图正常。
图5 复查心电图正常
图2中的标准电压高度为5mm，即半标准化电压，各导联记录的振幅是其实际振幅的一半。调整为正常电压后复查心电图（图6），II、aVF导联P波切迹明显，Ptf-V1<-0.04mm·s，提示左心房肥厚；V2、V3导联S波振幅为2.5mV，V4、V5导联R波振幅为3.5mV，达到了左心室肥厚的诊断标准；T波呈非对称性且高大突出，是左心室肥厚所致；V2、V3导联有早期复极的表现。
图6 左房、左室肥厚，早期复极
图3中的标准电压高度正常，但它的宽度却增加了一倍，这是双倍走纸速度（50mm/s）的心电图，故实际心率为100次/分，PR间期为0.16s，QRS时限0.09s，QT/QTc间期为340/430ms，各间期的时限正常。
最后附上一首打油诗，愿与大家在学习和探索的道路上奋力同行。
心电图上无名波，
恪守边缘尽职责。
各位同道需留心，
忽略就会酿大错！
参考文献：
[1]菲利普·波德瑞德. 波德瑞德(Podrid)临床心电图解析:(卷1基础篇) [M]. 天津科技翻译出版有限公司, 2017.
[2]菲利普·波德瑞德. 波德瑞德(Podrid)临床心电图解析:(卷2心肌异常实例分析) [M]. 天津科技翻译出版有限公司, 2017.
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