弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型。在中国DLBCL占所有NHL的40.78%，占所有淋巴瘤的35.75%。近年来，治疗方案的不断优化以及新药的不断研发，为DLBCL患者的治疗提供了新的选择。5月23日，《2020版CSCO淋巴瘤诊疗指南》重磅发布，对弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断和治疗进行了进一步的更新，小编结合最新的指南进行了归纳，供大家参考。2020版CSCO弥漫大B细胞淋巴瘤更新要点：
01 治疗前评估
I级专家推荐中将艾滋病毒更新为人类免疫缺陷病毒。
02 病理学的基因诊断
将“双打击”或“三打击”淋巴瘤更换为高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排，同时注释中新增WHO分类中被单独列为“高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排”；利用PCR技术检测IGH重排由I级专家推荐改为II级专家推荐。
03 治疗方面
初治的年轻中高危和高危患者，目前无标准治疗方案，Ⅰ级专家推荐首选进入临床试验，并在指南注释中也加以说明。
初治患者增加了“目前尚缺乏来那度胺 R-CHOP、伊布替尼 R-CHOP或DA-EPOCH-R优效于R-CHOP的依据，且需注意毒副反应。来那度胺 R-CHOP可能改善IPI非低危患者的生存；其作用可能不取决于ABC亚型；伊布替尼 R-CHOP可能改善＜60岁及双表达的non-GCB亚组的生存；DA-EPOCH-R可能改善IPI 3-5分亚组的生存。”
初治老年患者的治疗，指南注释新增“对于70岁以上或一般状态差的老年患者，可考虑R-GemOx（吉西他滨-奥沙利铂 利妥昔单抗）等方案；60-80岁患者可采用来那度胺维持”。
初次复发/进展符合移植的患者，II级专家推荐中新增了临床试验，Ⅲ级专家推荐新增了异基因造血干细胞移植。
初次复发/进展不符合移植的患者，增加了临床试验的I级专家推荐。≥2次复发/进展的患者，无论是符合移植还是不符合移植条件的患者，均新增了临床试验的I级专家推荐。
新版CSCO指南中DLBCL内容共由4部分组成，包括：治疗前评估、病理诊断、分期及治疗。下面小编将分别进行介绍。
1
治疗前评估
DLBCL治疗前必须进行以下检查项目：
注释：对于高危患者应行诊断性腰椎穿刺术检查。流式细胞术可以提高脑脊液中淋巴瘤细胞的检测率
2
病理诊断
CSCO指南中，DLBCL依靠组织病理学和免疫组化分析明确诊断。CD20 、CD3-是DLBCL的典型免疫表型，其他免疫组化指标用于DLBCL亚型的分类。
更新版的指南指出“5-15%的DLBCL具有MYC重排，可与BCL2重排同时发生，也可与BCL6重排同时发生，称作“双打击”或“三打击”淋巴瘤，WHO分类中被单独列为“高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排”，预后不良，目前尚无有效的治疗措施。”
3
DLBCL分期
参照2014版Lugano分期标准。
根据2014年Lugano改良分期标准，不再对淋巴瘤的大包块(bulky)病灶进行具体的数据限定，只需在病例中明确记载最大病灶之最大径即可；II期伴有大肿块的患者，应根据病理类型及疾病不良预后因素而酌情选择治疗原则，如伴有大包块的惰性淋巴瘤患者可选择局限期治疗模式，但是伴有大包块的侵袭性淋巴瘤患者，则应选择进展期治疗模式。
4
DLBCL的治疗
对于DLBCL初治患者，应根据患者年龄、IPI/aaIPI评分以及剂量增加方案的可行性进行分层治疗。若条件允许，推荐进入临床试验。
基于年龄和预后的分层治疗（年龄≤60年轻患者）
在新版指南中强调：“对于年轻高危或中高危患者，目前尚无标准治疗方案，应首选进入临床试验。最常用的治疗为8R联合6-8个疗程CHOP21方案。”
并增加了“目前尚缺乏来那度胺 R-CHOP、伊布替尼 R-CHOP或 DA-EPOCH-R优效于R-CHOP的依据，且需注意毒副反应”。来那度胺 R-CHOP可能改善IPI非低危患者的生存；其作用可能不取决于ABC亚型；Phoenix 研究对比伊布替尼联合R-CHOP与安慰剂联合R-CHOP治疗未治non-GCB DLBCL患者的疗效发现，无论是ITT人群还是ABC亚组患者，EFS均无显著性差异。通过亚组分析发现伊布替尼联合R-CHOP可能改善＜60岁患者的EFS和OS；由于DLBCL是一组具有高度异质性的疾病，为了提高DLBCL的疗效，研究者曾尝试采用强度更高的方案来进行治疗。DA-EPOCH-R方案是临床常用的强化方案之一，然而CALGB/Alliance 50303研究显示，DA-EPOCH-R和R-CHOP作为DLBCL一线治疗的OS和EFS无显著差异。亚组分析中，DA-EPOCH-R可能改善IPI 3-5分亚组的生存。
基于年龄和预后的分层治疗（老年患者）
新版指南注释中提到：“对于70岁以上或一般状态差的老年患者，可考虑R-GemOx等方案；60-80岁患者可采用来那度胺维持。”
2018年6月，徐卫教授团队在《Lancet Haematol》发表了一项单臂2期试验，评估R-GemOx方案作为DLBCL老年患者一线治疗的疗效。结果显示，患者3年PFS为49%，3年OS为65%，R-GemOx方案可考虑作为老年初治DLBCL患者的治疗选择。
REMARC研究中对R-CHOP一线治疗反应的老年弥漫性大B细胞淋巴瘤患者（DLBCL）接受来那度胺维持治疗后，无进展生存期（PFS）显著延长。
对于复发/难治患者（适用于初发时接受足量利妥昔单抗和蒽环类化疗的患者），推荐选择其他与CHOP无交叉耐药的药物（二线方案化疗或个体化方案）或临床试验。
新版指南在复发/难治患者治疗注释中，新增“西达本胺、泽布替尼等新药联合治疗亦体现出初步疗效。如有条件，推荐患者进入新药临床研究，包括嵌合抗原受体（CAR）-T细胞治疗”；基于KEYNOTE-013等研究结果，新增“对于复发/难治的原发纵隔大B细胞淋巴瘤，除了按照复发/难治DLBCL方案进行治疗，可考虑PD-1单抗等药物”。
DLBCL治疗方案汇总
小结
对于DLBCL初治患者，应根据患者年龄、IPI/aaIPI评分以及剂量增加方案的可行性进行分层治疗。若条件允许，推荐进入临床试验研究。
对于复发/难治患者的治疗，除了选择二线化疗或个体化方案外，进入新药临床研究也是一种可行的治疗途径。
参考文献：
1. 2020 CSCO淋巴瘤诊疗指南.
2. 诊断学理论与实践,2012,11(2):111-115.
3. J Clin Oncol. 2019;37(15):1285-1295.
4. J Clin Oncol. 2019;37(21):1790-1799.
5. Lancet Haematol. 2018;5(6):e261-e269.
6. J Clin Oncol. 2017;35(22):2473-2481.
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