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来源：精准医学、人民日报、医学论坛网
1月5日，一则关于“四川女子手术后纱布遗留体内4个月后死亡”的报道，引发广泛关注。攀枝花市卫计委1月11日22时30分在其官网公布了调查和处理结果，该事件被定性为一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任。
在死者袁平秀肠道内的三块纱布，是她2018年6月6日在攀枝花宏实医院做“剖宫取胎术”时遗留的，就是这三块纱布，最终引发患者感染性休克、导致死亡。
吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》；
吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》；
吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》；
吊销巡回护士周燕《护士执业证书》；
暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动。
攀枝花宏实医院在这起医疗事故中暴露出的问题，其实并不复杂。调查结果证实，医院存在手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。并且在此次手术更换手术包过程中，医护人员没有严格执行手术室管理相关制度，由此导致悲剧的发生。
家属曾多次找医院讨要说法被冷落
死者丈夫尹江告诉记者，从妻子袁平秀手术后出现腹痛的情况，一直到她死亡，家属曾多次找到宏实医院和攀枝花市西区卫计局讨要说法，但都遭到了对方的冷落。
直到事件被媒体介入曝光后，在2018年年底，西区卫计局才出面组织宏实医院和死者家属进行私下协调，由宏实医院单方支付98万元的赔偿款。但要求是，死者家属不得再追究医院其他责任。
一条鲜活的生命逝去，对亲朋好友的打击，对涉事医护的影响，都是深远的，时间并不能抚平所有的创伤。
这份调查报告，揭露了一些以前不为人知的秘密，也澄清了一些疑问。
1、纱布是哪里来的？
调查报告指明：死者袁某肠道内纱布系2018年6月6日在攀枝花宏实医院行‘剖宫取胎术’时遗留的。
死者已经火化，但纱布还留在家属手里，任何医院采购纱布、针线都不可能是一块一块、一根一根的买，都是成批的。
把纱布交给有关部门，和医院现有的成品一做对比，出处一目了然，这也是涉事医院迅速赔款的原因。
2、纱布怎么会留在腹腔的？
调查报告指明：在此次手术更换手术包过程中，未严格执行手术室管理相关制度。
可以想象出当时的场景：本来决定做一个‘剖宫取胎术’，术中突发数次心率、血压下降，涉事医院医生一边抢救一边向上级医院求救。
在等待专家驰援的过程中，台上医生此时用几块纱布排肠检查，会诊专家发现胎盘植入，决定行‘子宫切除术’，手术方式不同，手术包需要更换。
手术室里乱做一团，麻醉机在报警，手术医生在呼喊，跑来跑去的人有的在拿血，有的在拿药……忙乱中很容易出错。
病人情况危重，医院已经联系了直接转上级医院ICU做下一步抢救，‘子宫切除术’ 手术包里的器械纱布对数，忽视了上一个包的情况。
幸好此次调查处理严肃而公允，没有追究中途上台切子宫的外院医生的责任，把棒子落在了手术室护士和全程做手术的医生身上。
3、纱布为什么会进小肠的？
如果是术中损失肠腔，台上的医生会在请妇产科医生会诊的同时，请胃肠外科医生会诊，反正已经惊动一尊菩萨了，何不多请几尊，风险共担？
术后患者自己吞下去的更不可能，术后腹痛140多天，如果是术后立刻吞的，要么卡在胃里，要么早就拉出来了。
如果是最后时刻才吞的，患者不会反复多次看病，并且也不容易找到140多天前手术医院的纱布，况且家属也不会坚持不懈的寻求事情真相。
这个问题也困扰过我，但很快我就想通了：纱布在腹腔里，由于包裹感染肠道出现破口，肠道蠕动过程中纱布由此破口缓慢进入肠腔，只能说人体器官是很奇妙的。
不少医生会质疑这个说法，但其实是有相关个案报道：一块30厘米*30厘米的纱布，从肠腔一个2厘米的缺损进入肠管。
4、为什么之前没发现纱布？
患者术后腹痛146天，在3家医院前后6次住院检查，都没有发现纱布，主要的问题纱布没有显影条。
CT、超声、核磁，甚至胃镜都做过了，影像学上的确没有腹腔异物的表现，所有的资料留在那里，千万不要说其他医院水平差，当事后诸葛亮谁不会呀？
没有显影条的纱布上手术台，在我们看来是匪夷所思的，但临床上就是会遇到一些千奇百怪的事情，一个事故的发生，任何可能都要想到，这样才不会被惯性思维所误导。
没有明确的剖腹探查指证，医生是没办法手术的，毕竟人的肚子不是汽车引擎盖，想打开就打开。
5、有没有超范围行医情况？
家属有质疑，作为骨科医生的李某，参与到了手术过程中，合理合法吗？
一般来说，专科专治，每个医生都会在自己注册的领域行医。但一个大型抢救需要动用很多资源，在危急时刻，跨专业参与抢救不属于超范围职业。
6、为什么要做‘剖宫取胎术’？
很多人不理解，为什么要把子宫切开，再拿出这个不要了的宝宝，不是有药物引产，从阴道里出来的方法吗？
调查报告里指出：‘剖宫取胎术’无手术指征，参与术前讨论的文医生负主要责任，胡医生负次要责任。
这应该是当地卫计委组织一群专家讨论后的结果，但我保留个人意见，我们不能把自己医院的管理和水平照搬到全天下所有的医院。
还是那句老话：能生自己生，尽量不要剖宫产。
对于一个基层医院来说，没有影像科室的准确判断，没有输血科资源的充足供应，没有外科内科ICU的强大支持......
死者袁某既往做过剖宫产，这么大的月份，要么转到上级医院，要么只能选择自己认为最安全的方式。
没有医生愿意自己的病人出事，当意外来临的时候，医生就像惊涛骇浪中的一叶孤舟，船上就是病人。
要么逃出生天，要么船毁人亡。”
不免叹了一口气：“这事儿算是坐实了，的确是医护人员的问题，大家肯定会鄙视嘲笑我们的。”
任何一个行业，任何一个群体，都有水平参差不齐的情况，通过一件好事或者一件坏事来衡量整个行业，只有傻子才会这么做。
我们学习其中的教训，总结类似的经验，向涉事人员追责，向家属社会道歉，这些都是我们应该做的事情。
德国飞行员帕布斯·海恩对多起航空事故深入分析研究后得出一条‘海恩法则’：
每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。
事故从来都不是突然发生的，而是积少成多，一个从量变到质变的过程。
错了就是错了，这起一级甲等医疗事故，用血淋淋的教训，给我们每一位医疗从业者都敲响了警钟。
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