【临床病史】

患者,男,58岁,因“间断发热伴腰痛、腿痛1月余”入院。既往体健。吸烟史50年,平均每日30支,饮酒史40余年,平均每日10两。

【实验室检查】

超敏C反应蛋白 53.18mg/L(正常值8)

血沉(ESR)69mm/lh(正常值15)

布氏杆菌平板凝集:阳性

布氏杆菌试管凝集:1:400

布氏杆菌PCR定量检测 <100(正常值 <100)

【影像表现】

MRI T1WI

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(1)

T2WI

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(2)

T2WI压脂像

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(3)

T2WI轴位

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(4)

问题一、请选择您认为异常的解剖部位?多选

A椎体、B终板、C间盘、D附件、E椎前后间隙、F脊髓

问题二、鉴别诊断最有意义的描述是?多选

A椎间隙变窄

B椎间盘正常形态消失,信号增高

C椎体高信号

D椎前后间隙肿胀,信号增高

E椎体附件高信号

F椎间盘向后方突出

G脊髓见条形高信号

问题三、您的诊断是?多选

A椎体终板炎

B椎间盘炎

C结核感染

D布鲁氏杆菌感染

E转移瘤

F血管瘤

G椎间盘突出

H脊髓水肿、损伤

【影诊思维】

以下是笔者在类似问题的一些思考过程,仅代表个人观点。

【病史分析】

1、患者,男,58岁,老年男性,首先考虑转移瘤和前列腺癌可能,其他常见退变性病变需要列入范围。

2、因“间断发热伴腰痛、腿痛1月余”入院,注意提示发热,需要考虑炎性病变或其他代谢类病变。腰痛、腿痛,常规考虑骨质病变、间盘病变,脊髓及周围神经病变也需要考虑。

3、吸烟史50年,平均每日30支,需要考虑肺癌等心胸疾病可能。

4、饮酒史40余年,平均每日10两。需要注意肝硬化、肝癌、酒精中毒性脑病、脑代谢类疾病可能。

【实验室检查分析】

超敏C反应蛋白 53.18mg/L(正常值8)

血沉(ESR)69mm/lh(正常值15)

布氏杆菌平板凝集:阳性

布氏杆菌试管凝集:1:400

布氏杆菌PCR定量检测 <100(正常值 <100)

1、本例未进行结核杆菌培养,发热未提及发热类型。提示结核概率减低。

2、血沉,病理性加快主要考虑炎症、结核、急性心肌梗死、恶性肿瘤等范围较广,但是炎症及结核需要特殊注意的。

3、超敏C反应蛋白,对炎症反应、急性脑梗塞、心肌梗塞有非特异性增高。

4、布鲁氏杆菌培养均为阳性,高度提示布鲁氏杆菌病。

【正常影像解剖表现分析】如果您是高年资影像医生或临床医生,本段可跳过。

观察正常影像的过程,就是写一份完整、标准报告的过程。特别需要提醒的是,看到了主要病变,千万不要忽略全面、系统的观察其他病变,避免遗漏。

椎体报告相对还是有标准模板的,地域差异较大,以下就是笔者的观察及书写报告的顺序,仅供参考。

1、生理曲度,注意曲度变直如退行性改变,明显后突如佝楼病,椎体压缩性骨折等轻度后突,左右侧弯等。无论是外伤骨折或是病理性骨折,曲度一般都有变化。

2、序列或顺列,注意有无前后滑脱,滑脱是看下对上,上一节椎体对应下一节椎体的位置,如果有滑脱,必须注意相应水平的椎体峡部有无峡部裂。如果腰椎骶化及骶椎腰化,椎体数目需要特殊表明。

3、椎体及附件,注意骨质边缘骨赘形成,注意椎体形态有无异常,如楔形、三角形、变扁提示骨折。信号是全部椎体改变、需要注意modic变性,或者是白血病、肾性骨病、前列腺癌转移等骨质信号改变;还是局部改变,提示血管瘤、转移瘤等。千万不要忽略椎体附件的改变,如椎间孔有无变窄,附件如果有形态或信号改变,高度警觉原发或转移瘤可能。注意有无峡部裂,对应产生椎体滑脱。观察棘突、棘间韧带、棘上韧带、竖脊肌、腰大肌有无水肿信号增高。

4、椎间盘,最常见的膨出、突出,对应的硬膜囊受压,有的报告提示为蛛网膜下腔见弧形压迹,都可以。需要注意的是少见的椎间盘炎症,周围骨质终板一般都有变化。椎间盘脱出或疝,需要注意突破纤维环后缘后移的髓核信号,个别会突入下个椎体后方类似椎管占位性病变,需要从轴位、矢状位对应观察。

5、椎管,注意有无骨性椎管变窄,一般12mm需要警惕,9mm已经确诊狭窄了。如果是膨出、突出、骨赘形成突入椎管,也会造成椎管变窄,重要的是对脊髓是否有压迫,产生变性、水肿、损伤。椎管内血管畸形少见,需要增强确诊。椎管内肿物,需要分辨硬膜外、髓外硬膜下、髓内肿物,硬膜外考虑脊膜瘤,多发考虑转移瘤、神经纤维瘤,硬膜外及硬膜下考虑神经源性肿瘤,髓内除了肿瘤,很多炎性病变非常像肿瘤。脊髓的先天性畸形需要熟悉。脊髓空洞、脊髓圆锥低位、脊髓栓系、纵裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、皮毛窦等病变都很常见。

6、周围软组织,转移瘤一般不影响周围软组织,炎症及少见细菌病毒感染对周围软组织影响巨大,最常见结核、布鲁氏菌病、椎间盘炎等。有时会形成冷性脓肿如结核。当外伤累及前纵韧带下形成血肿,需要特别注意。

以下以颈椎正常MRI影像表现为例进行学习

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(5)

上图所示依次为T1WI、T2WI、T2WI压脂像矢状位,红色箭头所示为颈6-7椎间盘,注意整体信号规整,髓核信号饱满,因富含粘液及水分,T1WI等信号,T2WI高信号,压脂像比T2WI更高信号,周围纤维环呈低信号。黄色箭头所示为胸2-3椎间盘,注意椎间隙变窄,T2WI及压脂像髓核高信号消失,提示椎间盘变性。

【本例MRI影像表现】

以下按T1WI、T2WI、压脂像进行具体分析:

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(6)

上图所示为T1WI矢状位,注意腰椎曲度呈反曲,局部向后方突出。红色箭头所示为椎体间隙变窄,骨质边缘毛糙,腰椎间盘髓核、纤维环正常形态消失,上下相邻骨关节面呈斑片状低信号,后缘椎间盘向后方突出,压迫硬膜囊。黄色箭头所示为两个小结节状稍低信号,边界欠清,信号欠均匀。

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(7)

上图所示为T2WI矢状位,注意腰椎曲度呈反曲,局部向后方突出。红色箭头所示为椎体间隙变窄,骨质边缘毛糙,腰椎间盘髓核、纤维环正常形态消失,上下相邻骨关节面呈斑片状高信号,后缘椎间盘向后方突出,压迫硬膜囊。黄色箭头所示为两个小结节状高信号,边界欠清,信号欠均匀。

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(8)

上图所示为T2WI矢状位压脂像,注意腰椎曲度呈反曲,局部向后方突出。红色箭头所示为椎体间隙变窄,骨质边缘毛糙,腰椎间盘髓核、纤维环形态消失,上下相邻骨关节面呈斑片状高信号,后缘椎间盘向后方突出,压迫硬膜囊,注意脊髓内见条形高信号。黄色箭头所示为两个小结节状高信号,边界欠清,信号欠均匀。

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(9)

红色箭头所示椎体骨质破坏,向四周呈膨胀性改变,压迫左侧腰大肌,信号欠均匀,绿色箭头所指椎管变窄,脊髓受压。

以下为特定部位分析:

红色箭头汇总:所示为椎体间隙变窄,骨质边缘毛糙,腰椎间盘正常髓核、纤维环形态消失,上下相邻骨关节面呈斑片状高信号,后缘椎间盘向后方突出,压迫硬膜囊,注意脊髓内见条形高信号。

黄色箭头汇总:所示为两个小结节状高信号,边界欠清,信号欠均匀。

绿色箭头汇总:椎管变窄,脊髓受压。

【小结分析汇总】

1、患者,男,58岁,老年男性,首先考虑转移瘤和前列腺癌可能。

因“间断发热伴腰痛、腿痛1月余”入院,注意提示发热,需要考虑炎性病变或其他代谢类病变。腰痛、腿痛,常规考虑骨质病变、间盘病变。吸烟史50年,平均每日30支,需要考虑肺癌等心胸疾病可能。饮酒史40余年,平均每日10两。需要注意肝硬化、肝癌、酒精中毒性脑病、脑代谢类疾病可能。

2、实验室检查,本例未进行结核杆菌培养,发热未提及发热类型。提示结核概率减低。血沉,病理性加快主要考虑炎症、结核、急性心肌梗死、恶性肿瘤等范围较广,但是炎症及结核需要特殊注意的。超敏C反应蛋白,对炎症反应、急性脑梗塞、心肌梗塞有非特异性增高。布鲁氏杆菌培养均为阳性,高度提示布鲁氏杆菌病。

3、影像表现:腰椎呈反曲,腰2-3.3-4椎体、椎间盘、相邻终板均破坏,整体病灶信号明显不均,腰椎间盘向后方突出,腰1椎体见两个小结节状异常信号,信号欠均,边界欠清。

4、汇总分析:老年男性,发热及腰腿痛,血沉及超敏C反应蛋白、布鲁氏杆菌呈阳性,MRI椎体相邻关节面骨质破坏、椎间盘破坏,以上改变高度提示炎性病变。如果是转移瘤,需要有原发病灶、一般多发转移,转移瘤最重要的特征是破坏椎体骨质及附件,从不破坏椎间盘,除了病理性压缩骨折会影响到椎间盘,其他所有转移从不破坏椎间盘及椎前间隙、椎后间隙。所以转移瘤可以排除。结核患者多有肺结核或家人有肺结核病史,低热、盗汗等临床症状有提示意义,影像表现周围有冷性脓肿形成。血沉明显增高有提示意义,首先考虑各种炎症表现,需要考虑到某些无症状结核感染可能。布鲁氏杆菌培养都是阳性,病史虽未提及牛羊等接触史,布鲁氏杆菌病高度疑似。任何疾病诊断首先考虑“一元论”,首先考虑布鲁氏杆菌病。

腰1椎体两个小结节影,T1WI低信号,T2WI及压脂像高信号,边界欠清,信号不均,如果是囊性如骨囊肿应该是均匀高信号,和脑脊液信号一致。至于转移瘤,多半是片状,很少是单独独立在一个椎体,尤其是两个小结节,概率极低。如果是modic变性,多个椎体见不同信号,多呈斑片状改变,不是结节状的形态。常规考虑血管瘤可能性大。

【报告模板】

描述:腰椎反曲,序列尚规整,所见腰椎椎体边缘骨质变尖、椎间隙变窄,T2WI椎间盘信号减低。腰2-3.3-4椎体间隙变窄,椎间盘正常形态消失,相邻骨质关节面毛糙、压脂像信号不均增高、腰2-5椎体棘突压脂像信号增高,腰2-3.3-4.4-5椎间盘向四周膨出,相应水平硬膜囊受压,脊髓内见条形高信号。

结论:1、腰2-3.3-4椎体、间盘及附件异常信号,考虑炎性病变,结合病史,考虑布鲁氏杆菌感染可能性大,建议进一步检查

2、腰1椎体血管瘤

3、腰椎间盘突出并相应水平脊髓水肿

4、腰椎退行性改变

【治疗过程】

抗布鲁氏杆菌炎症有效好转。

【出院结论】

出院诊断:腰椎布氏杆菌病

【鉴别诊断】

本例比较简单,无需鉴别诊断。请看影像专业书籍。

问题一答案:ABCDF

问题二答案:ABCEFG

问题三答案:DFGH

【简单小考】

之前讲过椎体病例诊断思维,简单小考。以下病例不给病史,MRI影像考虑什么?多选

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(10)

图一

图一、您的诊断是?

影诊思维:本例为青年患者,外伤后就诊,比较诡异的是CT未见额骨骨折、颈椎椎体骨折,头部CT仅提示额部皮下软组织肿胀。CT示颈6-7椎体棘突骨折,椎体未见异常。咽后壁软组织增厚,密度增高。

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(11)

MRI影像:红色箭头所示颈6-7椎体棘突骨质欠连续,对线、对位不良,断端向下轻度移位,绿色箭头所示颈部周围软组织肿胀、信号增高。白色箭头所示颈3-4椎体水平前纵韧带连续性中断,后缘见条形高信号,黄色箭头所示咽后壁软组织见梭形异常信号,注意病灶是纵向分层的,前层T1WI低信号、T2WI及压脂像高信号,考虑水肿;后层T1WI等及稍高信号,T2WI等及稍低信号,综合分析考虑前纵韧带撕裂并咽后壁血肿形成。脊髓未见异常。

图一答案:颈6-7椎体棘突骨折、前纵韧带撕裂、咽后壁血肿、颈部软组织肿胀渗出

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(12)

图二

图二、您的诊断是?

A、骨肿瘤

B、转移瘤

C、腰椎结核

D、布鲁氏杆菌病

E、椎体Modic变性

F、血管瘤

影诊思维:本例为老年患者,周围型肺癌

MRI影像:红色箭头所示多个腰椎多个椎体及附件大片状异常信号,注意黄色箭头所示为轻度腰椎间盘突出,注意所有腰椎间隙没有变窄、相邻终板没有对称骨质信号变化。病灶都是大片状或片状改变,整个椎体受累多见。看到这样的影像表现,如果知道病史直接报转移瘤可能,但是还有一种情况,信号更加驳杂、呈弥漫、斑片状异常信号,需要考虑全身系统代谢类疾病,如白血病、肾性骨病等等。

椎体结核与腰椎结核(腰椎多椎体破坏结核或布氏杆菌病)(13)

图二答案:B 转移瘤

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