【临床病史】
患者，男，58岁，因“间断发热伴腰痛、腿痛1月余”入院。既往体健。吸烟史50年，平均每日30支，饮酒史40余年，平均每日10两。
【实验室检查】
超敏C反应蛋白 53.18mg/L（正常值8）
血沉（ESR）69mm/lh（正常值15）
布氏杆菌平板凝集：阳性
布氏杆菌试管凝集：1:400
布氏杆菌PCR定量检测 <100（正常值 <100）
【影像表现】
MRI T1WI
T2WI
T2WI压脂像
T2WI轴位
问题一、请选择您认为异常的解剖部位？多选
A椎体、B终板、C间盘、D附件、E椎前后间隙、F脊髓
问题二、鉴别诊断最有意义的描述是？多选
A椎间隙变窄
B椎间盘正常形态消失，信号增高
C椎体高信号
D椎前后间隙肿胀，信号增高
E椎体附件高信号
F椎间盘向后方突出
G脊髓见条形高信号
问题三、您的诊断是？多选
A椎体终板炎
B椎间盘炎
C结核感染
D布鲁氏杆菌感染
E转移瘤
F血管瘤
G椎间盘突出
H脊髓水肿、损伤
【影诊思维】
以下是笔者在类似问题的一些思考过程，仅代表个人观点。
【病史分析】
1、患者，男，58岁，老年男性，首先考虑转移瘤和前列腺癌可能，其他常见退变性病变需要列入范围。
2、因“间断发热伴腰痛、腿痛1月余”入院，注意提示发热，需要考虑炎性病变或其他代谢类病变。腰痛、腿痛，常规考虑骨质病变、间盘病变，脊髓及周围神经病变也需要考虑。
3、吸烟史50年，平均每日30支，需要考虑肺癌等心胸疾病可能。
4、饮酒史40余年，平均每日10两。需要注意肝硬化、肝癌、酒精中毒性脑病、脑代谢类疾病可能。
【实验室检查分析】
超敏C反应蛋白 53.18mg/L（正常值8）
血沉（ESR）69mm/lh（正常值15）
布氏杆菌平板凝集：阳性
布氏杆菌试管凝集：1:400
布氏杆菌PCR定量检测 <100（正常值 <100）
1、本例未进行结核杆菌培养，发热未提及发热类型。提示结核概率减低。
2、血沉，病理性加快主要考虑炎症、结核、急性心肌梗死、恶性肿瘤等范围较广，但是炎症及结核需要特殊注意的。
3、超敏C反应蛋白，对炎症反应、急性脑梗塞、心肌梗塞有非特异性增高。
4、布鲁氏杆菌培养均为阳性，高度提示布鲁氏杆菌病。
【正常影像解剖表现分析】如果您是高年资影像医生或临床医生，本段可跳过。
观察正常影像的过程，就是写一份完整、标准报告的过程。特别需要提醒的是，看到了主要病变，千万不要忽略全面、系统的观察其他病变，避免遗漏。
椎体报告相对还是有标准模板的，地域差异较大，以下就是笔者的观察及书写报告的顺序，仅供参考。
1、生理曲度，注意曲度变直如退行性改变，明显后突如佝楼病，椎体压缩性骨折等轻度后突，左右侧弯等。无论是外伤骨折或是病理性骨折，曲度一般都有变化。
2、序列或顺列，注意有无前后滑脱，滑脱是看下对上，上一节椎体对应下一节椎体的位置，如果有滑脱，必须注意相应水平的椎体峡部有无峡部裂。如果腰椎骶化及骶椎腰化，椎体数目需要特殊表明。
3、椎体及附件，注意骨质边缘骨赘形成，注意椎体形态有无异常，如楔形、三角形、变扁提示骨折。信号是全部椎体改变、需要注意modic变性，或者是白血病、肾性骨病、前列腺癌转移等骨质信号改变；还是局部改变，提示血管瘤、转移瘤等。千万不要忽略椎体附件的改变，如椎间孔有无变窄，附件如果有形态或信号改变，高度警觉原发或转移瘤可能。注意有无峡部裂，对应产生椎体滑脱。观察棘突、棘间韧带、棘上韧带、竖脊肌、腰大肌有无水肿信号增高。
4、椎间盘，最常见的膨出、突出，对应的硬膜囊受压，有的报告提示为蛛网膜下腔见弧形压迹，都可以。需要注意的是少见的椎间盘炎症，周围骨质终板一般都有变化。椎间盘脱出或疝，需要注意突破纤维环后缘后移的髓核信号，个别会突入下个椎体后方类似椎管占位性病变，需要从轴位、矢状位对应观察。
5、椎管，注意有无骨性椎管变窄，一般12mm需要警惕，9mm已经确诊狭窄了。如果是膨出、突出、骨赘形成突入椎管，也会造成椎管变窄，重要的是对脊髓是否有压迫，产生变性、水肿、损伤。椎管内血管畸形少见，需要增强确诊。椎管内肿物，需要分辨硬膜外、髓外硬膜下、髓内肿物，硬膜外考虑脊膜瘤，多发考虑转移瘤、神经纤维瘤，硬膜外及硬膜下考虑神经源性肿瘤，髓内除了肿瘤，很多炎性病变非常像肿瘤。脊髓的先天性畸形需要熟悉。脊髓空洞、脊髓圆锥低位、脊髓栓系、纵裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、皮毛窦等病变都很常见。
6、周围软组织，转移瘤一般不影响周围软组织，炎症及少见细菌病毒感染对周围软组织影响巨大，最常见结核、布鲁氏菌病、椎间盘炎等。有时会形成冷性脓肿如结核。当外伤累及前纵韧带下形成血肿，需要特别注意。
以下以颈椎正常MRI影像表现为例进行学习
上图所示依次为T1WI、T2WI、T2WI压脂像矢状位，红色箭头所示为颈6-7椎间盘，注意整体信号规整，髓核信号饱满，因富含粘液及水分，T1WI等信号，T2WI高信号，压脂像比T2WI更高信号，周围纤维环呈低信号。黄色箭头所示为胸2-3椎间盘，注意椎间隙变窄，T2WI及压脂像髓核高信号消失，提示椎间盘变性。
【本例MRI影像表现】
以下按T1WI、T2WI、压脂像进行具体分析：
上图所示为T1WI矢状位，注意腰椎曲度呈反曲，局部向后方突出。红色箭头所示为椎体间隙变窄，骨质边缘毛糙，腰椎间盘髓核、纤维环正常形态消失，上下相邻骨关节面呈斑片状低信号，后缘椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊。黄色箭头所示为两个小结节状稍低信号，边界欠清，信号欠均匀。
上图所示为T2WI矢状位，注意腰椎曲度呈反曲，局部向后方突出。红色箭头所示为椎体间隙变窄，骨质边缘毛糙，腰椎间盘髓核、纤维环正常形态消失，上下相邻骨关节面呈斑片状高信号，后缘椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊。黄色箭头所示为两个小结节状高信号，边界欠清，信号欠均匀。
上图所示为T2WI矢状位压脂像，注意腰椎曲度呈反曲，局部向后方突出。红色箭头所示为椎体间隙变窄，骨质边缘毛糙，腰椎间盘髓核、纤维环形态消失，上下相邻骨关节面呈斑片状高信号，后缘椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊，注意脊髓内见条形高信号。黄色箭头所示为两个小结节状高信号，边界欠清，信号欠均匀。
红色箭头所示椎体骨质破坏，向四周呈膨胀性改变，压迫左侧腰大肌，信号欠均匀，绿色箭头所指椎管变窄，脊髓受压。
以下为特定部位分析：
红色箭头汇总：所示为椎体间隙变窄，骨质边缘毛糙，腰椎间盘正常髓核、纤维环形态消失，上下相邻骨关节面呈斑片状高信号，后缘椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊，注意脊髓内见条形高信号。
黄色箭头汇总：所示为两个小结节状高信号，边界欠清，信号欠均匀。
绿色箭头汇总：椎管变窄，脊髓受压。
【小结分析汇总】
1、患者，男，58岁，老年男性，首先考虑转移瘤和前列腺癌可能。
因“间断发热伴腰痛、腿痛1月余”入院，注意提示发热，需要考虑炎性病变或其他代谢类病变。腰痛、腿痛，常规考虑骨质病变、间盘病变。吸烟史50年，平均每日30支，需要考虑肺癌等心胸疾病可能。饮酒史40余年，平均每日10两。需要注意肝硬化、肝癌、酒精中毒性脑病、脑代谢类疾病可能。
2、实验室检查，本例未进行结核杆菌培养，发热未提及发热类型。提示结核概率减低。血沉，病理性加快主要考虑炎症、结核、急性心肌梗死、恶性肿瘤等范围较广，但是炎症及结核需要特殊注意的。超敏C反应蛋白，对炎症反应、急性脑梗塞、心肌梗塞有非特异性增高。布鲁氏杆菌培养均为阳性，高度提示布鲁氏杆菌病。
3、影像表现：腰椎呈反曲，腰2-3.3-4椎体、椎间盘、相邻终板均破坏，整体病灶信号明显不均，腰椎间盘向后方突出，腰1椎体见两个小结节状异常信号，信号欠均，边界欠清。
4、汇总分析：老年男性，发热及腰腿痛，血沉及超敏C反应蛋白、布鲁氏杆菌呈阳性，MRI椎体相邻关节面骨质破坏、椎间盘破坏，以上改变高度提示炎性病变。如果是转移瘤，需要有原发病灶、一般多发转移，转移瘤最重要的特征是破坏椎体骨质及附件，从不破坏椎间盘，除了病理性压缩骨折会影响到椎间盘，其他所有转移从不破坏椎间盘及椎前间隙、椎后间隙。所以转移瘤可以排除。结核患者多有肺结核或家人有肺结核病史，低热、盗汗等临床症状有提示意义，影像表现周围有冷性脓肿形成。血沉明显增高有提示意义，首先考虑各种炎症表现，需要考虑到某些无症状结核感染可能。布鲁氏杆菌培养都是阳性，病史虽未提及牛羊等接触史，布鲁氏杆菌病高度疑似。任何疾病诊断首先考虑“一元论”，首先考虑布鲁氏杆菌病。
腰1椎体两个小结节影，T1WI低信号，T2WI及压脂像高信号，边界欠清，信号不均，如果是囊性如骨囊肿应该是均匀高信号，和脑脊液信号一致。至于转移瘤，多半是片状，很少是单独独立在一个椎体，尤其是两个小结节，概率极低。如果是modic变性，多个椎体见不同信号，多呈斑片状改变，不是结节状的形态。常规考虑血管瘤可能性大。
【报告模板】
描述：腰椎反曲，序列尚规整，所见腰椎椎体边缘骨质变尖、椎间隙变窄，T2WI椎间盘信号减低。腰2-3.3-4椎体间隙变窄，椎间盘正常形态消失，相邻骨质关节面毛糙、压脂像信号不均增高、腰2-5椎体棘突压脂像信号增高，腰2-3.3-4.4-5椎间盘向四周膨出，相应水平硬膜囊受压，脊髓内见条形高信号。
结论：1、腰2-3.3-4椎体、间盘及附件异常信号，考虑炎性病变，结合病史，考虑布鲁氏杆菌感染可能性大，建议进一步检查
2、腰1椎体血管瘤
3、腰椎间盘突出并相应水平脊髓水肿
4、腰椎退行性改变
【治疗过程】
抗布鲁氏杆菌炎症有效好转。
【出院结论】
出院诊断：腰椎布氏杆菌病
【鉴别诊断】
本例比较简单，无需鉴别诊断。请看影像专业书籍。
问题一答案：ABCDF
问题二答案：ABCEFG
问题三答案：DFGH
【简单小考】
之前讲过椎体病例诊断思维，简单小考。以下病例不给病史，MRI影像考虑什么？多选
图一
图一、您的诊断是？
影诊思维：本例为青年患者，外伤后就诊，比较诡异的是CT未见额骨骨折、颈椎椎体骨折，头部CT仅提示额部皮下软组织肿胀。CT示颈6-7椎体棘突骨折，椎体未见异常。咽后壁软组织增厚，密度增高。
MRI影像：红色箭头所示颈6-7椎体棘突骨质欠连续，对线、对位不良，断端向下轻度移位，绿色箭头所示颈部周围软组织肿胀、信号增高。白色箭头所示颈3-4椎体水平前纵韧带连续性中断，后缘见条形高信号，黄色箭头所示咽后壁软组织见梭形异常信号，注意病灶是纵向分层的，前层T1WI低信号、T2WI及压脂像高信号，考虑水肿；后层T1WI等及稍高信号，T2WI等及稍低信号，综合分析考虑前纵韧带撕裂并咽后壁血肿形成。脊髓未见异常。
图一答案：颈6-7椎体棘突骨折、前纵韧带撕裂、咽后壁血肿、颈部软组织肿胀渗出
图二
图二、您的诊断是？
A、骨肿瘤
B、转移瘤
C、腰椎结核
D、布鲁氏杆菌病
E、椎体Modic变性
F、血管瘤
影诊思维：本例为老年患者，周围型肺癌
MRI影像：红色箭头所示多个腰椎多个椎体及附件大片状异常信号，注意黄色箭头所示为轻度腰椎间盘突出，注意所有腰椎间隙没有变窄、相邻终板没有对称骨质信号变化。病灶都是大片状或片状改变，整个椎体受累多见。看到这样的影像表现，如果知道病史直接报转移瘤可能，但是还有一种情况，信号更加驳杂、呈弥漫、斑片状异常信号，需要考虑全身系统代谢类疾病，如白血病、肾性骨病等等。
图二答案：B 转移瘤
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