我们说的保肾,其实是延缓肾损害!

天津大学泰达医院 | 李青

如何排肾毒恢复肾动力(其实是延缓肾损害)(1)

一位64岁的女士,20年前发现高血压,一直用药,但血压控制得不太好。4年前发现血肌酐升高,130μmol/L,没太在意。2年前第一次找我就医,当时血肌酐150μmol/L,ECT(肾功能显像)测肾小球滤过率为74.08ml/min。

肾小球滤过率就是肾功能,正常人90ml/min以上,这位患者的肾功能轻度下降,肾病分期为慢性肾脏病2期。

我考虑她是高血压性肾脏病。她问我,还能不能治疗,我告诉她,可以控制,已经损害的肾功能是不可逆的,但严格的控制血压达标就能延缓肾损害。

此后,她严格的控制血压达标130/80mmHg以下,定期复查。昨天复诊,又做了ECT,结果为70.51ml/min,2年时间肾小球滤过率下降了3.57ml/min,平均每年下降1.79ml/min,但我夸她肾脏保护的很好,如果没有意外,20年都没问题。

如何排肾毒恢复肾动力(其实是延缓肾损害)(2)

(2019年检查结果)

如何排肾毒恢复肾动力(其实是延缓肾损害)(3)

(2021年检查结果)

不仅仅是高血压性肾脏病,其他的肾病也是如此。只要控制病因,比如一些肾小球肾炎用激素、糖尿病肾病使用降糖药等,以及严格的控制血压130/80mmHg以下,严格的控制蛋白尿0.3g/d以下,肾功能就能长期保持稳定。

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即使没有疾病,45岁以后,人的肾功能也是逐年下降的,但每年平均下降1ml/min左右。如果出现肾脏病,以及同时存在的高血压、蛋白尿等,会加速肾功能下降的速度,如果每年肾小球滤过率下降超过4ml/min被视为快速下降。而控制肾病病因、控制血压、控制蛋白尿就可延缓肾功能下降的速度。

如何排肾毒恢复肾动力(其实是延缓肾损害)(4)

当然,这不包括急性肾衰竭,原来正常的肾脏,因为缺血,或者某些药物导致的急性肾小管坏死,或者急性尿路梗阻等,血肌酐会突然升高,个别患者血肌酐甚至超过700μmol/L,但当这些急性因素消除后,血肌酐大多完全恢复正常。

还有一种情况,本来就有慢性肾衰竭,在此基础上,遇到上述急性因素,血肌酐会在短期内急速升高,但当这些急性因素消除后,血肌酐会有所回落,甚至会降到之前水平。这些急性肾损伤,不是我今天要说的内容。

一般来说,逐渐升高的血肌酐是降不下来的,逐渐下降的肾功能是不可恢复的。

肾内科所说的保肾,不是逆转肾功能(目前看也是不可能的),而是延缓肾损害,将肾小球滤过率下降速度控制在每年2ml/min内就算有效。

从这点说,这位患者的肾病治疗是成功的,这得益于她严格的血压控制。

如何排肾毒恢复肾动力(其实是延缓肾损害)(5)

目前公认有效的保肾措施有:

● 饮食控制

低盐低脂优质低蛋白饮食,或者极低蛋白饮食 α酮酸。

● 沙坦类或者普利类降压药

这两类药在降压的同时都有降尿蛋白和延缓肾损害的作用,是慢性肾脏病和糖尿病合并高血压首选的降压药,一些蛋白尿患者,即使没有高血压,也要选择使用。

● 列净类降糖药

这类药在降糖之外也有降尿蛋白和延缓肾损害的作用,是糖尿病肾病和糖尿病合并慢性肾脏病首选的降糖药,而且现在已经批准非糖尿病患者如果出现蛋白尿,也可以使用列净类降糖药。

● 第三代醛固酮受体拮抗剂非奈利酮

这类药在控制难治性高血压的同时,对糖尿病肾病也有降尿蛋白和延缓肾损害的作用。对非糖尿病肾病的肾脏保护作用的研究,正在进行中。

如何排肾毒恢复肾动力(其实是延缓肾损害)(6)

无论什么原因的肾脏病,如果按照上述要求控制病情,你也可以做得更好!

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