一、骨科查体
1. 肌力分级(6级):0-5
2. 各部位检查:
肩
① square shoulder 方肩: 肩关节前脱位。
②Dugas sign:肩关节前脱位。
肘
①肘后三角:肱骨内外上髁 尺骨鹰嘴,为等腰△。可用于鉴别肘关节脱位(三点关系改变)&肱骨髁上骨折(三点关系不变)。
②Mill’s sign:见于肱骨外上髁炎(网球肘)。
腕
①鼻烟窝压痛:见于舟状骨骨折。
②Finkelstein sign:握拳尺偏试验,( )见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
脊柱
①Eaton sign:上臂牵拉试验,拉患侧手,头推向健侧,患肢疼痛麻木为阳性,见于颈椎病。
②Spurling sign:椎间孔挤压试验,头偏向患侧,加压。颈痛并向患肢放射为( ),见于颈椎病。
③Gaenslen sign:骶髂关节扭转试验。患者仰卧,屈健侧髋膝,患侧大腿垂于床下。检查者一手按健侧膝,一手压患侧膝,出现骶髂关节疼痛为阳性。提示腰骶关节病变。
④Lasegue sign:直腿抬高试验。
⑤Bragard sign:直腿抬高试验加强试验。
骨盆
①Patrick sign:4字试验。见于骶髂关节及髋关节病变。
②Allis sign:患者仰卧,双足对齐,双膝不同高。见于髋关节脱位,或股骨、胫骨短缩。
③telescope test:推拉试验,又名望远镜试验。患儿下肢伸直,检查者一手握住患儿小腿沿纵轴推拉,一手在同侧大转子感受。出现活塞样滑动感为 。提示儿童先天性髋关节脱位。
④Trendelenburg test:单足独立试验,患肢站立,健侧屈髋屈膝上提,健侧骨盆及臀褶下降为 。见于髋关节脱位,陈旧性股骨颈骨折,臀中、小肌麻痹。
膝
①Bohler sign:侧方应力试验,提示内侧/外侧副韧带损伤。
②drawer sign:抽屉试验。患者仰卧屈膝90°,检查者双手握住患者小腿向前后推拉。若向前/后推拉>0.5cm,提示前/后交叉韧带损伤。
③Lachman试验:10-15°的抽屉试验,可增加阳性率。
④McMurray sign:麦氏征,半月板损伤。
⑤floating patella test:浮髌试验,见于关节腔中等量积液(>50ml)
3. 骨科神经系统损伤
①桡神经:运动,支配肱三头肌,前臂及手指伸肌(背侧)。感觉,支配上臂,前臂背侧,手背 手指桡侧半。
损伤:运动表现:垂腕(伸肌功能障碍)。感觉表现:虎口区皮肤麻木。
②正中神经:运动,支配大鱼际肌,前臂大部分屈肌。感觉,支配手掌桡侧,手指桡侧三个半。
损伤:运动表现:猿手,不能对掌,大鱼际萎缩。感觉表现:桡侧三个半手指感觉障碍。
③尺神经:运动,支配前臂屈肌尺侧半,小鱼际肌,小指对掌肌。感觉:手掌尺侧,手指尺侧一个半。
损伤:运动:爪形手,为慢性损伤后小鱼际肌萎缩,小指、环指指间关节屈曲所致。感觉障碍:手背尺侧,小鱼际,小指。
④坐骨神经损伤:感觉障碍:下肢后侧,小腿前外侧,足底,足背外侧。运动障碍累及足踝各关节。
⑤腓总神经损伤:感觉障碍:小腿外侧 足背。运动障碍:马蹄内翻足。
⑥胫神经损伤:感觉障碍:足底。运动障碍:不能跖屈踝关节。
4. 重要反射及对应平面
①肱二头肌反射:C5-C6(C5-C6神经根型颈椎病)
②肱三头肌反射:C6-C7(C6-C7神经根型颈椎病)
③膝腱反射:L2-L4(L3-4腰椎间盘突出)
④跟腱反射:S1-S2
二、骨折总论
1. 骨折愈合过程
①血肿机化
②骨痂形成:骨痂形成有膜内成骨&软骨成骨两种。膜内成骨为原有内外骨膜成骨细胞进行成骨,软骨成骨先在机化血肿内形成软骨,再钙化成骨。膜内成骨速度更快,故临床应防止较大血肿的形成。
③骨痂塑形
2. 骨折愈合的形式
①一期愈合:骨断端对合紧密,一端的毛细血管及骨单位直接进入另一端,不形成骨痂。
②二期愈合:微动对合,通过内外骨痂形成及改建进行愈合。
3. 骨折临床愈合标准
①查体:无反常活动,无压痛,无纵向叩击痛。
②X线:骨折线模糊,可见连续骨痂通过骨折线。
③功能:上肢可平举1kg物体1min,下肢可不扶拐连续步行3min以上,至少30步。 连续观察2周骨折不变形。
4. 功能复位标准
①旋转、分离移位:必须完全纠正。
②缩短移位:成人上肢2cm以内,下肢1cm以内。生长发育期的儿童下肢2cm亦可自行矫正。
③成角:本身有弧度的骨干,允许10°以内与弧度一致的成角。侧方成角必须纠正,否则可继发创伤性关节炎。
④侧方移位:长骨干横行骨折,至少对位1/3。干骺端骨折至少对位3/4。
5. 清创术的实施时间
伤后6-8h为清创的黄金时间,清创缝合术后绝大多数可以一期愈合。
超过8h感染可能性增大。但8-24h内在有效使用抗生素的情况下也可进行清创。
6. 骨折的早期并发症
感染;休克;重要脏器损伤;重要血管损伤;神经损伤;脂肪栓塞综合征;骨筋膜室综合征。
7. 骨折的中晚期并发症
①坠积性肺炎。
②褥疮
③下肢深静脉血栓形成
④骨化性肌炎:骨折后血肿机化,累及周围肌肉软组织,在其中形成广泛骨化,影响关节活动功能。多见于肘关节。
⑤急性骨萎缩:骨折后反射性交感神经性骨营养不良。
⑥关节僵硬
⑦创伤性关节炎:骨折侧方移位,畸形愈合,致关节两侧受力不均。
⑧缺血性骨坏死:常见股骨颈骨折后股骨头坏死。
⑨缺血性肌挛缩:骨筋膜室综合征的严重后果。爪形手。
⑩骨发育障碍:小儿骨折,骺板受破坏。
8. 延迟愈合,不愈合,畸形愈合
①延迟愈合delayed union:超过通常骨折愈合所需时间(4-8m)仍未出现骨折连接。
②不愈合nonunion:超过通常愈合时间后再延长治疗时间至骨折8m后,仍达不到骨性愈合。X线见骨折端硬化,髓腔闭合为不愈合的先兆。
③畸形愈合malunion:未达到功能复位要求,存在成角、旋转、重叠、缩短等畸形者。
9. 骨筋膜室综合征要点
Osteofascial Compartment Syndrome
常见部位:小腿、前臂掌侧
最早期症状:进行性加重的剧烈疼痛。
肢体远端动脉搏动可触及不能除外该诊断。
晚期(缺血性肌挛缩)的5P表现:无痛,苍白,感觉异常,肌肉瘫痪,无脉。
10. 脊髓损伤
①脊髓震荡:脊髓无器质性损伤,数小时至2-3周可恢复。表现为损伤平面以下感觉、运动、反射完全消失。
②脊髓休克:脊髓与高级中枢联系中断,断面以下脊髓支配部位感觉、运动丧失,血管扩张,血压下降。数周-数月后可恢复原始反射。
③不完全性脊髓损伤:
脊髓半切综合征:损伤平面以下,同侧运动及本体感觉、精细触觉丧失;对侧痛温觉丧失。
④完全性脊髓损伤:损伤平面以下感觉、运动完全丧失。
⑤脊髓圆锥综合征:S3-S5损伤,会阴、骶部马鞍区感觉障碍;尿道括约肌,肛门括约肌,逼尿肌瘫痪;肛门反射消失,跟腱反射消失。
⑥马尾损伤:同相应周围神经损伤。
三、骨折及脱位个论
1. 上肢近端骨折
肱骨近端骨折:可合并肱骨头缺血坏死。
肱骨干骨折:可合并桡神经损伤:垂腕,掌指关节不能背伸,手背桡侧3个半皮肤感觉障碍。
肱骨髁上骨折:多发生于10岁以下儿童,肘后三角关系正常。易合并肱动脉、正中、尺、桡神经损伤。合并桡侧/尺侧移位未纠正者骨折愈合后可出现肘内/外翻畸形。分型:伸直型,屈曲型。伸直型:肘关节于过伸位跌倒,手掌着地;远折端向后上移位,近折端可压迫/刺破肱动脉,引起骨筋膜室综合征。屈曲型:肘关节屈曲,肘后方着地,远折端向前移位。
2.上肢远端骨折
尺桡骨骨折:尺桡骨间由坚韧的骨间膜连接,尺骨/桡骨骨折时暴力可由骨间膜传导至另一骨干,引起不同平面的双骨折;或一侧骨折,另一侧脱位。分型:Monteggia骨折;Galeazzi骨折。
Monteggia骨折:尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位。(尺桡骨近端1/3同时骨折属于孟氏骨折特殊型)多数儿童孟氏骨折可手法复位外固定,成人孟氏骨折手法复位困难者应行切开复位内固定。
Galeazzi骨折:桡骨远端1/3骨折合并尺骨小头脱位。(尺桡骨远端1/3同时骨折属于盖氏骨折Ⅲ型)。盖氏骨折分型:Ⅰ型:桡骨远端横行骨折。Ⅱ型:桡骨远端斜形骨折/粉碎性骨折。Ⅲ型:尺骨、桡骨远端双骨折。治疗:Ⅰ型可臂丛麻醉下手法复位外固定。Ⅱ、Ⅲ型切开复位内固定。
桡骨远端骨折:分型:Colles骨折(伸直型骨折),Smith骨折(屈曲型骨折)。
Colles骨折(常见):腕关节背伸,手掌着地。远折端向背侧、桡侧移位,骨折端向掌侧成角。正面:枪刺刀畸形(远折端桡侧移位);侧面:银叉畸形(远折端背侧移位)。治疗:手法复位外固定为主。
Smith骨折:腕关节屈曲,手背着地。远折端向掌侧、尺侧移位,骨折端向背侧成角。治疗:手法复位外固定为主。
手部肌腱损伤:手部四指屈指深肌腱止于远节指骨,屈指浅肌腱止于中节指骨,而屈指浅肌腱走行于深肌腱浅部,因此深肌腱需从浅肌腱中穿出。无人区(no man’s land):指浅屈肌腱中节指骨止点↔掌指关节平面屈肌腱鞘起点,此区域内单纯指浅屈肌腱损伤可不修复,否则形成瘢痕后反而影响指深屈肌功能。
3. 下肢骨折
股骨颈骨折:关节内骨折,易发生不愈合,晚期可出现股骨头坏死。症状体征:下肢缩短,外展,外旋(外旋角度近90°时应怀疑转之间骨折)。Bryant三角底边较健侧缩短,大转子高于Nelaton线。治疗:手术治疗为主。
股骨头血供:主:旋股内侧动脉后支(支持带血管)。次:股骨头圆韧带动脉。
分型
Garden分型:Ⅰ型,不完全骨折,外展位嵌插型骨折。Ⅱ型:完全骨折,无移位。Ⅲ型:完全骨折,不完全移位。Ⅳ型:完全骨折,完全移位。
按骨折线倾斜角(Pauwels角)分类:<30°,外展型,稳定性好。30-50°,稳定性中等。>50°,内收型,稳定性差。
股骨转子间骨折(粗隆间骨折):股骨颈基底→小转子之间的骨折。血运丰富,很少不愈合或股骨头坏死。临床表现与股骨颈骨折相近,但由于为关节外骨折,局部疼痛肿胀更为明显,大腿近端外侧可有瘀斑,下肢外旋、缩短较股骨颈骨折更为明显。治疗:手术内固定。
浮膝损伤:同侧股骨 胫骨同时发生骨折,膝关节与股骨、胫骨的连续性中断,失去稳定性。
胫骨平台骨折:关节内骨折,应早期手术治疗。
胫腓骨干骨折:警惕骨筋膜室综合征。
胫骨Pilon骨折:胫骨远端骨折,累及胫距关节面。多由高能损伤致暴力骨折。
踝关节骨折:关节内骨折,强调解剖复位,腓骨下端10cm以内的骨折须行手术治疗以免踝关节不稳定。
4. 关节脱位
肩关节脱位:最常见的关节脱位,前脱位多见。体征:Dugas征,方肩畸形。治疗:手法复位:Hippocrates法。手法复位失败可切开复位。
肘关节脱位:后脱位多见。肘后三角关系改变。治疗:闭合复位。
桡骨头半脱位:小儿(2-3岁)多见。X线无阳性发现。手法复位。
髋关节脱位:后脱位多见。体征:患肢屈曲,缩短,Bryant三角底边缩短,大转子平/高于Nelaton线(同股骨颈骨折)。患肢内收,内旋(不同于股骨颈骨折)。
四、其他
1. 周围神经卡压综合征
胸出口综合征:最常见类型①颈肋综合征;②前斜角肌综合征。
颈肋:第七颈椎发出的肋骨,为一种先天畸形。
正常解剖:前中斜角肌与第一肋构成△,臂丛神经和锁骨下动脉从△中通过。
表现:臂丛神经受压 锁骨下动脉受压。
神经受压:颈肩痛,前臂及手部尺侧感觉障碍;骨间肌、鱼际肌萎缩。前斜角肌紧张试验:头偏向健侧,仰头,将患侧手臂向下牵拉,引起患肢疼痛加重并向远端放射为( )。
动脉受压:高举双手时桡动脉细弱/触不到。Adson试验:患者端坐,双手置于膝上,头偏向患侧,抬头使颈伸直,深吸气屏气,检查患肢桡动脉搏动,减弱/消失为( )。
鉴别:①颈椎间盘突出症/颈椎病:二者均无血管受压表现。颈椎间盘突出症常有外伤史,症状局限于一个神经根,棘突旁有压痛。颈椎病可有退行性改变表现。②腕管综合征:症状局限于手部,压迫腕管引起正中神经支配去麻痛。
肘管综合征:尺神经受压,引起:①手背尺侧 尺侧一个半手指麻木不适,可夜间疼醒。②精细动作不灵活,尺侧腕屈肌,环、小指屈肌肌力弱,可有轻度爪形手畸形。③屈肘试验阳性:屈肘加重。④Tinel征阳性:叩击尺神经引起症状。
腕管综合征:正中神经受压,引起:①手掌桡侧 桡侧三个半手指感觉障碍。②拇指不能对掌,大鱼际萎缩。③屈腕试验(Phalen征)阳性。④Tinel征阳性:叩击正中神经。
2. 颈椎病
神经根型颈椎病:颈椎退变,压迫/牵拉神经根,引起其支配区域感觉运动障碍。上肢腱反射减弱/消失。可有颈项痛。表现:①C4-C5,C5受累,表现为三角肌无力&萎缩。②C5-C6,C6受累,肱二头肌肌力↓,肱二头肌反射↓。③C6-C7,C7受累,肱三头肌肌力↓,肱三头肌反射↓。
脊髓型颈椎病:表现:上肢/下肢麻木无力,足踩棉花感,足尖不能落地;双手精细动作笨拙,后期可出现大小便障碍。查体:存在感觉障碍平面,肌力减退,腱反射亢进,病理征 。脊髓型颈椎病确诊后应及时手术治疗。
3. 颈椎间盘突出症
发病前可无症状/有颈项痛病史,多在外力作用下突发颈肩痛/上肢痛,临床以压迫颈神经根症状多见,压迫脊髓少见。
4. 腰椎间盘突出症
L4-L5:累及L5神经根,大腿、小腿后外侧疼痛;小腿外侧、足背麻木(足母趾)。典型运动障碍:足母趾背伸无力。
L5-S1:累及S1神经根,大腿、小腿、足跟、足外侧疼痛;小腿、足外侧麻木(外侧3趾)。运动障碍:足跖屈无力,屈足母趾无力,踝反射↓。
L3-L4:累及L4神经根,大腿前内侧,小腿前侧疼痛;小腿前内侧麻木。运动障碍:伸膝无力,膝腱反射↓。
5. 腰椎管狭窄:退行性腰椎管狭窄多见,故多发于中老年人&重体力劳动者。间歇性跛行,症状重,体征轻,腰椎无侧弯,直腿抬高试验(—)。可有:腰椎背伸受限,后伸时腰骶部疼痛或下肢疼痛,跟腱反射可减弱/消失。
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