11 月 2 日，Josh Farkas 在其著名的 PulmCrit 博客上刊登了一篇小文，《Top 10 reasons pulse oximetry beats ABG for assessing oxygenation》（氧合评估中指脉氧监测完胜动脉血气[ABG]的10个理由），下面我们就来说一说关于哪些需要做动脉血气分析?我们一起去了解并探讨一下这个问题吧!
哪些需要做动脉血气分析
11 月 2 日，Josh Farkas 在其著名的 PulmCrit 博客上刊登了一篇小文，《Top 10 reasons pulse oximetry beats ABG for assessing oxygenation》（氧合评估中指脉氧监测完胜动脉血气[ABG]的10个理由）。
编译：黄伟 大连医科大学附属第一医院重症医学科
“重症危通社”授权转载
作者按：对本文，我进行了简要的编译，供大家学习 --- 我是真的学到了，敬佩到了！（链接：http://emcrit.org/pulmcrit/pulse-oximetry/）
病例介绍
某次我被要求将一位严重低氧血症的特发性肺纤维化患者收入 ICU。检查时我惊讶地发现在 FiO2100％ 条件下经 BiPAP 治疗的患者相当舒适，氧饱和度为 100％。
病史中她的家庭氧疗处方为经鼻导管 4 L/min 吸氧，氧饱和度为 90％。ABG 结果显示 PaO2为 54 mm。 治疗团队因低 PaO2而被预警，为逐渐增加氧量他们进行了 ABG 的连续监测，但通过鼻导管治疗的 PaO2变化并不大，患者最终接受 BiPAP 治疗。
我的建议是停止 ABGs，并基于脉搏血氧饱和度滴定氧量。 她随后得以脱机并恢复到 4 L/min，也不需要转入 ICU。
这种情况可能看起来有够蠢，但它凸显了一些常见的问题。 在脉搏血氧饱和度波形充分的患者中，监测氧合的最好方法是什么？ 如果 ABG 和脉搏血氧仪不符怎么办？
脉搏血氧测定是通常情况下最佳氧合监测方法的十个原因
对于具有良好脉搏血氧饱和度波形的患者，与 ABG 监测相比，脉搏血氧饱和度具有许多优点：
1. 脉搏血氧饱和度是测定组织氧输送的更好方法
PaO2，即动脉血中氧分压，是确定肺脏工作得如何的最佳方式。 然而，氧饱和度则能更好地显示全身氧输送到组织（DO2）：
DO2= 13.4×（心输出量）×（血红蛋白）×（ 血氧饱和度 ）
2. ABG是一种侵入性，痛苦和昂贵的过程。
ABG 对于手腕和钱包来说都是痛苦的。抽血及分析 ABG 的总成本近 200 美元。相比之下，脉搏血氧饱和度无创，无痛和随意。
3. 一个 ABG 产生另一个 ABG ...
如果以 ABG 作为一种治疗监测的工具 ，那么一个 ABG 是很少能满足需要的。 第一个 ABG 通常会显示一些异常，呼吸机将轻微调整，随后重复一次 ABG。 但第二个 ABG 也不是很对，所以呼吸机的调整会更大一些，并得到另一个 ABG。 在你确认之前，你已经医嘱了一连串的 ABG 和呼吸机的微调 （对病人没有真正的好处）。
偶尔，为了频繁测量 ABG 的目的还会放置动脉导管， 这通常是一个可怕的想法！ 由于动脉血的易获得性鼓励了频繁的 ABG 监测和其他实验室检查。研究发现，动脉导管的存在使失血量增加四倍以上（Tarpey 1990 年 ）。
4. ABG 偶尔为静脉血样
偶尔，ABGs 实际上是静脉或混合样本。 手部（静脉血）的氧提取不是很高，因此这些静脉样品中的氧水平可能仅略低于动脉血。 因此，标本来自静脉就不明显了。
5. 床旁血气分析仪实际上不测量氧饱和度
许多医院使用床旁 ABG 分析仪。 这些设备测定的是动脉血氧分压，并随后根据下图计算氧饱和度（ 假设一个正常的氧分压与血氧饱和度曲线）。但对于血红蛋白解离曲线异常的患者，这样计算的饱和度将是错误的。
6. ABG 测量可能导致关键决定的延误
测量 ABG 可以延误治疗，例如 ICU 转运或插管。有时医生貌似不知道该怎么办而以检查 ABG 来赢得一些时间思考；而在另外的情况下，看起来 ICU 团队常以要求检查 ABG 推迟接受病人（注：说的够直接！ ）偶尔，医生可能在求助前完成 ABG，以显尽责。 无论如何，因 ABG 延误治疗通常是没必要的，特别是当涉及氧合时。
7. PaO2值经常被错误解释
我们经常获得氧饱和度值，以致已经产生了对其含义的良好感觉。而 PaO2不常获得，因此我们可能很难解释它们。
最常见的错误是对低 PaO2值的恐慌。 氧分压值总是比氧饱和度值低很多 。 这很容易从氧饱和曲线上看出来（上图）。 例如，88％ 的饱和度与 55mm 的 PaO2 相关。 我们通常对 88％ 的饱和度感到不无不妥，但 PaO2为 55 mm 则可能引发关注—— 越低越怕怕！
当机械通气患者测定 ABG 时，经常可以看到这种认知偏差。对于轻度低氧血症的患者，PaO2值通常会惊人的低，这可能导致 FiO2和 PEEP 的不必要增加，延迟拔管。
8. P（A-a）DO2 被过度利用并潜在误导
A-a 梯度是动脉血液和肺泡气体之间的氧分压的差值。 医学院教学都喜欢玩这个。 然而，试图以 ABG 该值确定呼吸衰竭的病因在现实工作中并不给力：
A-a 梯度不能排除肺栓塞（ Stein 1995年 ）。
ABG 分析通常无法区分呼吸衰竭的不同病因（H＆P，B超或放射影像检查更准确）。
我常常看到同行们对高水平吸氧（例如 > 3L/min）的危重患者测量 A-a 梯度，这是毫无意义的，因为这样的病人A-a梯度已不可避免地升高（若患者 A-a 梯度正常，那么他们将只需要少量吸氧）。
9. 单个 ABG 仅为快照
我们都被要求对患者的低氧饱和度进行评估。但饱和度常自动迅速回弹。 因此，我们不断关注氧合趋势和某段时间内氧饱和度平均值。 护士常常敏锐地意识到这一点（“是的，每次他开始咳嗽，不用担心他会在一分钟内很好）。
但如果我们仅获得了一个 ABG，就不能看到趋势和平均值——只能是一个时间点。 也不可能知道氧饱和度是一过性的低下还是持续低下。 通常认为，ABG 反映了患者正在进行的状态（例如，如果患者在 15 分钟前缺氧，那么他们现在也一定还是低氧血症）。 但这经常又是错误的。
10. PaO2 的变化被广泛错误解释
让我们假设一下，为确定启动 BiPAP 后氧合是否有任何变化我们先后测定了两个 ABG：在开始 BiPAP 后，PaO2从 56 mm下降到 49 mm，氧合日益不佳，这表明患者需要气管插管。
不！ 请拿开喉镜！ Mallat 在 2015 年比较了129 名 ICU 患者经动脉导管抽取的连续 ABG 样本以确定血气的可重复性。在这些几乎同时获得的标本中 PaO2值存在较大变异。 两 PaO2比较的 95％ 置信区间为 /- 9mm：
这与之前的研究一致。 因此，连续 ABG 中氧分压的差异往往仅仅反映了随机变化。若有 > 95％ 的信心认为差异不代表随机噪声，则其应该 > 9mm。 然而，如要 > 95％的信心认为所发生的是临床显著的变化 （比方说，> 10 毫米变化），则差值必须还要更高，也许 >19毫米！
而脉搏血氧饱和度的变化则可能更有意义，因为随着时间变化会有大量的数值。 例如，如果患者饱和度一直在 90% 以上，而现在一直在 80%，我们可以相当确信出现了变化（显然这代表两个数据点，而是数十个数据点）。
什么时候 ABG 对评估氧合有用？
在某些情况下使用 ABG 来评价氧合可能是有帮助的。
1. 脉搏血氧饱和度波形不可靠
最常见的需要 ABG 来评价氧合的情况是脉搏血氧测定不能提供可靠的波形。 例如，一些患者因心室辅助装置（VAD）或 ECMO 出现的非脉动血流。而灌注不良则可能导致波形不稳定。
2. 高铁血红蛋白诊断
高铁血红蛋白血症将人为地降低患者氧饱和度，通常为 85 - 90％——这又常常导致给予更多的氧，但并不会改善氧饱和度。在这种情况下，低饱和度与 PaO2之间的不匹配（PaO2通常会升高）就提示高铁血红蛋白血症。
3. 计算 PaO2/ FiO2 比值以利于特定治疗决策
PaO2/FiO2 通常用于评价插管患者低氧血症的严重性。 ARDS 俯卧位通气的证据就是用 PaO2/FiO2比值进行的，包括确定哪些患者受益的临界值。因此，如果考虑俯卧位通气，确定 PaO2/FiO2比率可能会有所帮助。
为什么测量动脉血氧分压一般是无益的？
信息越多并不代表越好。这方面可以借用 Rory Speigel 关于脑利钠肽（BNP）诊断心脏衰竭的例子。在诊断心力衰竭方面 BNP 具有非常好的测试特性， 然而在临床实践中似乎没有帮助太多。 为什么？
答案是，临床医生们不用 BNP 也非常擅长诊断心力衰竭，因此，不太可能因BNP而使诊断心衰的表现提升；BNP 也可能指向错误的方向。它添加了更多的信息，但并不一定优于我们已经有了的。
将 PaO2添加于氧饱和度也是类似情况。单独的氧饱和度已能够非常完美地显示患者氧合情况。对于大多数患者，并不清楚结合 PaO2后是高于还是低于氧饱和度的表现。而添加的信息更可能造成误导而非提示。
总结：
衡量氧合方面，对于具有充分血氧饱和度波形的患者，脉搏血氧饱和度通常优于 ABG。 这十大原因是：
1. 饱和度要比 PaO2更直接地反映组织氧输送。
2.ABG 是一个痛苦和昂贵的测试。
3. 一个 ABG 常导致一连串的 ABG，扩大成本和失血。
4.ABG 可能被静脉血干扰。
5. 床旁血气仪是计算氧饱和度，而不是直接测量。
6. 获取 ABG 可能会延误治疗与决策。
7. PaO2值易被误判。
8. P（A-a）DO2 梯度被过度利用并且可能误导。
9.ABG 测量的仅仅是单一时间点的氧合。
10.PaO2的变化被广泛地误释。
写到这里，我觉得多年以来，Josh Farkas 就是深藏功与名的世外高人，一直坚持用自身的理解和平淡客观的陈述带领我们对涉及重症的所有领域进行关键性地反思，这样的学者才是值得尊重和膜拜的。
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