今天袁大夫分享一个病例，比较有意思，我们通过病例的就诊和检查经过，通过提问及回答，一步步分析，剥丝抽茧，最后得出正确诊断。希望对您有启发。
首先介绍一下病史： 男，49岁，急性右腹部疼痛入院，曾经反复发作，未经正规治疗，接诊医生开具了CT检查。
1.下列图中可以发现的病变有（）
A 肾结石
B 阑尾炎
C 盆腔肿块
D 憩室炎
E 肾盂肾炎
答案：AC
解析：
A 右侧输尿管远端存在肾结石。
B 阑尾正常，没有阑尾周围炎症的继发性征象。
C骨盆可见9厘米大小的实变影 。
D 憩室炎的结果包括肠壁增厚或邻近的炎性滞留，这些图像上都不存在。
E 肾盂肾炎的一项非对比研究发现包括肾周炎性滞留，这些图像上不存在。
2、病人接受了肾结石的治疗。 对于骨盆肿块的治疗接下来最合适的处理是什么？
A PET-CT扫描
B 超声成像
C 腹部/骨盆CT增强扫描
D建议立即手术
E 上消化道造影
答案 C
A PET-CT扫描对于已知的恶性肿瘤更为合适。
B 腹部超声并不能提供更多的肿块特征。
C 增强CT扫描可以进一步显示肿块和相邻结构。 对于有明显腹部肿块的患者，根据ACR标准，腹部增强CT或MR增强可作为检查的最佳选择。
D 对于临床相对稳定的患者无须紧急手术干预。
E 上消化道造影不是最好的评估盆腔肿块的方法。
3.以下是增强CT扫描的结果， 盆腔包块最可能来自下列哪个器官？
A 膀胱
B 睾丸
C 前列腺
D 肾
E 肠
答案：B
解析：
A 膀胱没有与肿块相连，而是位于其上方。
B 右侧精索未显示。 通过追踪右侧的性腺静脉，发现盆腔肿块来自右侧未降的睾丸，称为睾丸血管蒂征。
C 前列腺肥大伴有一些钙化，但它与肿块不相连。
D 图像中的两肾位于腹部，图像正常。
E 结肠和小肠袢与盆腔肿块分开。
4.以下哪种是成年人最常见的睾丸肿瘤？
A 转移瘤
B 畸胎瘤
C 精原细胞瘤
D 支持细胞瘤
E 卵黄囊肿瘤
答案：C
A 睾丸转移癌不常见。
B 畸胎瘤是非生殖细胞瘤。 其更多见于10岁以下儿童
C 95％的睾丸癌是生殖细胞肿瘤。 最常见的个体类型是精原细胞瘤; 其余的被归类为非精原细胞性生殖细胞瘤。
D 5％的睾丸癌是性索间质性肿瘤，包括间质性，支持性，颗粒状和纤维瘤细胞瘤。
E 卵黄囊肿瘤是非精原细胞性生殖细胞瘤。 这些肿瘤在幼儿中更常见，并与血清AFP水平升高有关。
肾脏（箭头）水平处的横断面CT平扫图像显示无肾积水或肾周围炎性滞留。
在下腹部的横断面CT平扫图像显示正常阑尾（箭头）。
在骨盆处的横断面CT平扫图像显示9cm实性肿块影（*）。 一个5毫米的石头（箭头）在远端右侧输尿管，引起病人
冠状对比增强CT图像显示不均匀强化肿块（*）。 可以看到左侧精索（箭头），右侧精索未见，与未降睾丸相一致
矢状对比增强的CT图像显示不均匀增强肿块（*），脂肪层将其与邻近的肠和膀胱分开。
病理涂片（H＆E染色）显示大细胞伴中央核和显著核仁，与精原细胞瘤一致。 pT2.CD117 OCT4染色呈阳性（未显
诊断： 精原细胞瘤伴睾丸未降
鉴别诊断：
淋巴瘤
转移瘤
膀胱癌
胃肠道间质瘤
肉瘤
案例要点
男性腹部/骨盆中肿块的鉴别包括未降睾丸。
CT影像上的血管蒂征可以通过追踪IVC或肾静脉的睾丸静脉来确定诊断。
恶变风险增加最常见的原因是精原细胞瘤
讨论
隐睾症是指在阴囊囊中没有睾丸，通常是在出生时未降睾丸。大多数人在头三个月内自发下降。大部分位于腹股沟管，而少数位于腹部。由于未降睾丸通常在早期被诊断和手术矫正，所以在腹腔内或盆腔内的肿块是不常见的。大约20％的未降睾丸是不可触及的。
超声检查通常用于评估男孩未触及的睾丸，但其临床实用性较差，因为它不能可靠地定位未降睾丸，不能用于排除腹腔内睾丸。
CT或MR成像在精索追踪睾丸/肿块时更敏感，被称为睾丸血管蒂征。右侧睾丸静脉通常汇入下腔静脉，左侧睾丸静脉汇入左肾静脉。
小儿睾丸下降的治疗是在6个月后尽快手术矫正，以减少睾丸恶变。
当睾丸未下降时，精原细胞瘤是一种最常见的睾丸癌。由隐睾引起的睾丸癌的发病风险已被很好地证实。腹主动脉旁淋巴结通常首先累及。
临床上借助于放射学和组织病理学研究来诊断未下降睾丸的恶变。
血清肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）在精原细胞瘤中不升高。
与非精原细胞性生殖细胞肿瘤（NSGCT）相比，精原细胞瘤中β-人绒毛膜促性腺激素（b-hCG）通常不升高。
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