能切就切是癌症治疗的一个基本理念，2021年10月Lancet Oncology发表的一篇论文挑战了这个理念。论文标题：Stereotactic ablative radiotherapy for operable stage I non-small-cell lung cancer (revised STARS): long-term results of a single-arm, prospective trial with prespecified comparison to surgery
Lancet Oncology 2021; 22:1448–57https://doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00401-0
这是一个单臂临床试验，研究对象是80名可切除非小细胞肺癌患者：病变直径不超过3厘米，没有淋巴结转移、也没有远处转移，即一期肺癌。患者接受立体定位放射消融治疗。中位的随访时间是5.1年，试验的一级终点3年总体生存率91%，95%置信区间是85%–98%。
那么问题来了：一个单臂试验，没有对照组，也就是说，这个研究没有内设参照，这样的结果好还是不好呢？如何去评价呢？作者采用的方法是外部对照：用同一家中心、同一个时间段内因一期肺癌接受腔镜下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫的患者作为外部对照，用倾向性评分匹配进行对比。下图是论文表3，总体生存的KM曲线，红色的曲线是立体定位放疗，蓝色的曲线代表手术切除，两条曲线几乎重叠。
Figure 3 - A
外科手术和立体定位放射消融后3年总体生存率都是91%，95%置信区间都是85%–98%；5年总体生存率，外科手术84%，95%置信区间是76%–93%，立体定位放疗87%，95%置信区间是79%–95%，非劣效检验结果显示立体定位放疗的疗效不劣于手术切除。
可能有些朋友会有疑问：这个研究的样本量只有80例，也没有内设随机对照的临床试验，怎么能够发表在柳叶刀肿瘤学上面呢？
我们不得不承认随机对照临床试验（randomized controlled trial）是医学研究的主流，有条件就应当做。那么事实上，在柳叶刀肿瘤学这篇论文之前，有过两个RCT对比早期肺癌手术切除和立体定位放疗，但这两个试验没有招募到足够的患者达到预设的样本量，都半途而废了，原因是：1、如果给早期肺癌患者两个选择：手术切除和立体定位放疗，绝大多数患者会选择手术切除，不会接受随机试验；2、肺癌患者通常在外科医生手里，外科医生的职业使然，会更加倾向于手术，不太可能会参与这样的随机对照试验。
那么，RCT想法很好，但实际上很难做到，该怎么办呢？这篇论文作者的做法是：1、坚持做一个临床试验，虽然是单臂，但保留了前瞻性的要素，结果会远远好于回顾性研究；2、用同一家医院、同一个时期接受手术切除患者作为外部对照，并且用倾向性评分匹配来平衡混杂因素；3、最重要的一点是：对照的设置是在研究开始前就确定好的，明确的写在注册文件当中，这就是论文标题后半段提到的“a single-arm, prospective trial with prespecified comparison to surgery”。如果没有上述这几个要素，这篇论文也不可能发表在Lancet Oncology了。你学到了吗?
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