2021年6月，国家八部门联合印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》。2021年9月，人工关节国家组织集中带量采购中选结果发布。2022年3月31日，国家医保局和国家卫生健康委联合发布《关于国家组织高值医用耗材（人工关节）集中带量采购和使用配套措施的意见》。
目前，各地正在陆续推动人工关节集采结果的落地。最新发布的《配套措施意见》透露出哪些改革趋势，对医疗机构会带来哪些影响，还应联动做好哪些改革？本期月度话题，我们邀请业内专家进行解读。
01
这些问题，答案更清晰了
北京大学医学部 陶立波
人工关节的带量集采是利国惠民的医改政策，也是一项复杂专业的医疗管理工作，需要进行全面的政策考虑和制度安排。《配套措施意见》对中选产品方案的界定、使用、供应、支付以及医疗激励等方面都做了明晰的规范，将促进人工关节集采结果的顺利落地。高值医用耗材集采工作中一些各方关心的问题，答案正在逐渐清晰起来。
问题一：
人工关节伴随服务如何使用和收费
伴随服务，看似并不引人注目，但事实上是医用器械耗材带量集采工作的主要障碍之一。我国的带量集采是2018年从化学药品领域开始的，数年后方进展到医用器械耗材领域。之所以对于器械耗材的集采比较谨慎，其原因之一就是器械耗材与药品不同，通常嵌入在医疗技术服务之中，与医护人员的操作密切相关，往往需要器械厂商提供高质量的技术支持服务。也就是说，医疗器械耗材的使用是一整套解决方案，而并非仅仅是产品本身。这就给针对器械耗材的带量集采显著增加了难度。
本次人工关节集采让厂商同时申报是否提供伴随服务以及服务的价格。这是一项重要的措施，因为如果对人工关节伴随服务内容和价格缺乏界定，在集采结果落地过程中就可能出现过多的伴随服务项目和过高的收费，从而抵消了集采降价惠民的效果。
《配套措施意见》明确，中选产品按“含伴随服务费”和“不含伴随服务费”的中选价格在各省级医药集中采购平台挂网，配送、手术专用工具等相关费用包含在中选价格内；医疗机构根据实际情况选择是否需要企业提供伴随服务，并按相应的价格支付；医疗机构和第三方机构不得在进院、库存等环节向中选企业收取附加费用。这样清晰的规定，堵住了潜在的收费漏洞，确保集采降价效果的实现。
问题二：
医疗机构的结余留用和医疗服务价格调整怎样落地
带量集采是医保组织的“团购”，通过以量换价来获得优惠的价格。但在集采工作开展和落实的过程中，医疗机构和医护人员也是利益相关者，也要付出大量的努力。因此，要在制度设计中，兼容对医疗服务供给方的激励机制。不难发现，此次发布的《配套措施意见》强调了这方面的规定。
目前，DRG/DIP等支付方式改革正在各级医疗机构中逐步推行。我们知道，DRG/DIP的支付标准是基于历史医疗费用水平而制定的，如果医疗机构积极使用了显著降价的集采产品，而医保本年的支付标准依然如前，则意味着医疗机构获得了（至少是部分获得了）集采带来的差价收益。这是鼓励医疗机构积极参与集采、积极使用集采产品的重要制度安排。
同时，现在人工关节手术中也有诸多新科技的应用，如果不能灵活调整医疗服务价格，也会对新技术的使用产生阻碍，影响了患者的诊疗。《配套措施意见》对此专门做出规定，允许各地因地制宜调整相关医疗服务项目价格，尤其是应用“手术机器人”等智能化项目，可以上浮一定比例进行加收，以促进医疗收费项目更加合理和务实。
问题三：
如何保障中选厂商的稳定供应和医疗机构的合理使用
医药产品带量集采的经济学核心理念就是“以量换价”，即汇集医疗机构的需求，以换得供应厂商的优惠价格。但集采招投标工作并非事情的全部，而是更多工作的开端。集采结果产生、供应合同签署后，厂商是否能保质保量地稳定供应，集采产品到达医疗机构后能否得到合理使用，更是需要重点关注的问题。
在既往的集采工作中，中标厂商在供应过程中，可能由于种种原因，出现难以足量供应的情况，给临床医疗带来困难，也给集采政策带来很不好的影响。为此，《配套措施意见》强调了中选产品的稳定供应问题，使用了“压实”中选企业和配送企业供应配送责任、“严格落实”由中选企业自主选择中选产品配送企业开展配送等表述，体现了对稳定供应的重视。
集采产品在医疗机构中的合理使用，也是社会各界的关注要点。在既往集采中，曾出现过集采产品被“边缘化”而弃之不用，或“被完成任务式”不合理使用等现象。这既违背了集采政策的初心，也大幅减弱了集采政策的效果。为此，《配套措施意见》强调了“应从临床合理使用出发，优先采购质优价宜的中选产品”“将集采耗材临床使用有关情况作为重点，纳入医疗服务管理体系加强监管”等内容。
02
触发医疗服务价格深度改革
上海市卫生和健康发展研究中心 王海银
医疗服务价格改革是高值医用耗材集采落地的关键，是广大医务人员、患者关注的热点，也是医保优化医疗服务行为的重要杠杆。在高值医用耗材集采常态可持续发展的趋势下，应系统联动地做好医疗服务价格改革工作，促进我国医保价格及支付的科学有序发展。
优化医疗服务价格目录及准入
助力“技耗分离”
人工关节是国家组织开展的第二类集中带量采购高值医用耗材，集采结果目前正在各地陆续落地。本轮集采后，人工髋关节平均价格从3.5万元下降至约7000元，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至约5000元。人工关节费用的大幅下降，为其在医用耗材目录准入、定价及支付提供了依据，将促进“技耗分离”政策的实施。
从医用耗材定价来看，各省市在集采结果落地过程中，可以将人工关节纳入除外或可单独收费耗材目录，以形成技术劳务与可单独收费医用耗材的分类管理；从技术劳务定价来看，应优化现有人工关节置换手术项目及内涵。如2001版医疗服务项目规范中，基于导航区分为两个项目，今后可以不再区分，而是针对不同的创新要素设立相应调整系数。这将促进骨科机器人等新技术的快速准入及收费，降低医疗服务收费目录的复杂性，更加符合临床实际及产出导向。
灵敏触发医疗收费价格调整
充分体现技术劳务价值
从全国十多个省份发布的医疗服务价格动态调整机制文件来看，部分省市将次均费用或次均卫生材料费用下降纳入启动条件，多数地区提出应对药品和医用耗材集中带量采购等重大改革任务的专项调整制度。这意味着本次人工关节集采后，配套的医疗服务价格调整将在多个地区实施。但同时这也提出了新的挑战，即如何科学合理形成人工关节置换手术的定价。
从近几年我国实践来看，技术劳务价值的关键要素包括基本人力及耗时、技术难度和风险水平。各地将在此基础上测算形成的标化技术劳务价值作为目标价格，再结合价格可调整总量、基金可承受能力、公立医院收入结构及患者负担变化等关键维度，形成合理适宜的价格策略。建议各地在价格调整中充分考虑以上价值要素，体现技术劳务价值，优化医疗服务价格结构。
加强区域间相关手术收费衔接
促进形成合理比价体系
随着我国医保异地结算的全面实施，患者对同病种的地区收费差异越发关注。本次人工关节集采后，各地手术费定价的合理衔接十分重要，应尽量避免出现费用倒挂、收费与地区经济发展水平不匹配等问题。
建议各地在调整相关手术类价格项目时，充分考虑区域经济及患者负担，形成区域间合理的医疗服务价格比价体系。区域间应加强医疗服务价格信息共享及管理联动，特别是在长三角、珠三角及京津冀等国家级城市群，探索构建合理的价格分区及地理调整系数，注重价格协同治理，提升系统协同治理能力是非常重要的。
关注病种间及其他相关项目的价格关系
注意价格改革的联动系统性
本轮集采直接相关的手术是人工关节置换手术，而该手术仅是肌肉骨骼系统手术中的一类，直接相关的DRG/ DIP涉及股骨骨折、关节炎等多种骨科病种。因此，在价格调整时还应考虑同类病种或项目间的比价关系。
如，提高人工关节置换手术收费价格的同时，应同步考虑脊柱骨关节手术、四肢骨肿瘤和病损切除手术、四肢骨折手术等手术价格的相应调整，以及相应DRG/DIP的调整。应在国家层面逐步统一项目间的比价关系，如借鉴DRG/DIP形成相应项目点数体系。这将有利于转变现有的价格调整模式，从调整单个项目转变为调整项目的点值，促进价格改革的整体性和联动性。
加强医疗服务行为监测
遏制非预期费用增长
本次人工关节集采是基于系统的采购策略，一定程度上克服了“按下葫芦起了瓢”的问题，如上次冠脉支架集采后，部分地区的球囊替代应用大幅上升，降低了冠脉支架集采降低患者负担的效果。但由于我国医用耗材的不合理激励机制仍然广泛存在，这将在一定程度上遇到临床应用的阻力，同时可能形成新的替代激励行为，带来非预期费用的增长，降低患者的获得感。
建议各地在人工关节集采结果落地过程中，既要加强对临床医疗行为的合理引导，也要关注广大医务人员群体的呼声，最终减少不合理的医疗服务行为。
03
回应多方合理利益诉求
广东省人民医院医保处 陈维雄
高值医用耗材国家组织集中带量采购，在对医疗机构的收入结构、医疗服务行为和精细化管理带来深刻影响的同时，也正在重塑医疗、患者、企业三方利益平衡。在DIP支付方式改革背景下，我们以广东省某公立医院为例进行分析。
从患者角度看，人工关节集采落地前，人工关节置换的平均住院费用为7.1万元，参保人平均自付约2.4万元，其中材料费约5万元，材料费占比70%。涉及相关病种组合医保支付平均为8.4万元。人工关节集采落地后，材料费将分别减少2.8万元（人工髋关节）和2.7万元（人工膝关节），患者自付费用将分别减少近2万元。患者平均总住院自付费用将下降到5000~6000元，费用负担大幅下降。
同时，对属于医保基金支付范围的非中选人工关节，《配套措施意见》规定，参保患者使用价格超出医保支付标准的产品，超出支付标准的部分由患者自付。这既是对患者选择权的尊重，也是对临床实际的尊重，满足了临床病情多样化的需要。
从医务人员角度看，通过集采挤出价格空间，提高体现医务人员劳动价值的手术费用，鼓励新技术应用，都在耗材集采政策目标之内。医疗服务价格改革的路径是“腾笼换鸟”，其关键是从药品和医用耗材中寻找价格改革的空间。此次人工关节集采，拟中选髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。采购量共54万套，占全国医疗机构总需求量的90%。面对如此巨大的价格空间，《配套措施意见》明确提出了“按照医疗服务价格动态调整机制，2022年经评估符合条件触发调价的地区，调价总量可向人工关节置换相关手术项目倾斜。”同时还对“手术机器人”等智能化系统辅助手术操作的价格调整作出了指导。
从医院角度看，由于DIP支付分值是基于历史客观数据测算。按照支付方式改革的制度设计要求，开展DRG/DIP支付方式改革的地区首年不调整相应DRG/DIP组的权重分值。在DIP医保支付政策下，集采后节省的费用可由医疗机构结余留用。此次发布的《配套措施意见》再次强调，人工关节集采“参照国家组织药品集中采购医保资金结余留用有关做法，指导统筹地区完善医保资金结余留用规则”。结合这些信息可以看出，高值医用耗材集采政策正在“调动医疗机构和医务人员积极性”方面发力，鼓励合理、规范、优先使用中选产品。
从企业角度看，“医保基金预付”机制的建立，既可以保障医疗机构的正常运转，也可以保障企业能及时收回货款。《配套措施意见》要求“在医保基金总额预算管理基础上，建立预付机制”，同时要求医疗机构对企业货款“结清时间不超过使用耗材的次月底”。可以看出，这些举措针对的是医院—企业—医保“三角债”问题，有利于减少医疗机构和耗材生产企业的资金压力，从而促进医疗资源更好地流动，发挥健康保障的效力。
综上所述，无论是从制度安排还是政策导向来看，《配套措施意见》一方面有利于大幅降低耗材费用，减轻参保人的医疗费用负担，另一方面有利于促使医疗机构收入结构调整，更好地体现医务人员的劳动价值。医疗机构须在落实人工关节集采工作过程中，系统做好精细化管理，对中选产品使用情况及时监督，确保政策“最后一公里”平稳落地。
编辑：于梦非 姜天一
审核：闫龑 徐秉楠
喜欢就告诉我们您“在看”
本文来自【健康报】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。
ID：jrtt
,
