方剂学 08讲 方剂的配伍（一）
上节课讲到在遣药组方阶段，很关键的两个环节。一个是把握方剂组成的基本结构，这君臣佐使的规律，第二个是配伍技巧，在这章当中，第一节我们重点讨论方剂的配伍目的。
配伍这两个字，配，它有组织和搭配的意思，药物组织、搭配成一个方剂。伍有队伍、序列的意思。做为配伍来说，我们是利用药物的功用，它各有所长，因为药物既是多功效的，彼此之间，功效都有各自的特点，这种特点，它各有所长，各有所短，所以要通过合理的组织，合理的配伍，能够调整它药性的偏性，制约它的毒性，减缓它的毒性，增强它原有的功能，或者改变它的原有功能，消除、缓解它对人体的不良因素，发挥它的作用，有相辅相成的，有相反相成的这种综合作用，使各具特性的药物群体组合成一个有机整体，以符合辨证论治的要求。
总的目的是符合辨证论治、能够针对病机体现治法，这样的一种运用药物的整合过程，中医学称它为「配伍」。这是配伍的一种含义，用药物通过配伍合成方剂，具有一种相辅相成，或者相反相成，产生这样的综合作用，这样使得全方成一个有机整体，以符合辨证论治符合针对病机、体现治法的这个基本要求。 这是对通过药物配伍成方的一个简要的归纳。那我们就要讨论一下，单味的多功效的中药，中药大多数都是多功效的，虽然单味药从现在观点来看，含有多种成分，而且在制剂过程中，比如说汤药，煎熬过程中，它各类成分彼此还会发生作用，它这个功效，多功效的发挥方向，我们需要的往往是部分功效，那样呢，怎么控制这个功效发挥方向，是一个很值得研究的问题。
那么药物功效发挥方向的控制因素，第一个就是配伍环境，这个很重要的，是个配伍环境。配伍环境就是说药物通过配伍，控制它的功效向某个方面去发挥。这里例子非常多，上节课谈到的黄柏配伍苍朮以后，它就可以治疗湿热痹症，湿热痿症等；通过配伍知母以后，又擅长于清虚热、降虚火，就成为一种滋阴降火的基本结构，或者说常用的一种组合，这就是通过配伍环境,控制它这个功效发挥方向。 当然，单独用这个药有没有这类作用，有些实验证明也会有，但是就是说通过这种配伍以后，控制它向这个方面特别发挥一个擅长的特点。
比如象柴胡，我们常说它三大功效：它发散是个解表药，同时它疏肝理气又能够升举清阳。 发散的时候往往配伍，它配的，比如说柴胡川芎相配，川芎也能发散，由于柴胡的发散的层次要比象麻黄、桂枝、羌活这一层次深一些，所以柴胡往往提它为解肌，而且作用在半表半里，散半表之邪。羌活这一类，它作用于太阳，散表，那层次呢，柴胡就深一些，那它配伍往往就是说，如果说和川芎相配，又兼顾到气血并调，又能够通过散表联合起来，止痛作用较好。但对柴胡的止痛作用，应该是《五十二病方》就认识到了，但是后世逐渐地通过《伤寒论》以及以后的对半表之邪的发散，这么固定下来。柴胡配防风，这一类羌防类的，基本上就是说，方向就定的走向发散方向，控制向发散方向为主。
作为疏肝理气药，涉及到肝脏，针对了肝气的郁结，或者肝气气机运行不畅。用它疏肝，要考虑到肝脏的一个生理功能，古人强调肝为刚脏，体阴用阳，特别强调阴阳的平衡，特别害怕阴血不足造成的阳亢，因为肝脏的一个生理特点，李忠梓在《医宗必读》里讲，“肝，东方之木，无虚不可补，补肾即以补肝”，它的意思，肝多实证，但反过来，“北方之水”，指的肾，“无实不可泻，泻肝即以泻肾”，就是说肾多虚证肝多实证，那肝没有虚证吗？我们说肝血不足，肝阴不足，实际上肝血不足，从治法上大多数是从益气生血，或者补肾精的精血互相转化来治。而肝阴不足，往往和肝肾阴虚，用滋水涵木的方法来治，直接补肝的方法很少使用，补肝虚，就拿四物汤一类里面的结构，熟地滋补肝肾，带有滋水涵木的特点。
那肝多实证，为什么强调它多实证呢？肝以疏泄为功用，藏血为体，体阴用阳，强调两者协调平衡，如果说肝的功能虚弱，疏泄不及。按其它脏器来讲，疏泄功能的衰退是属于一种虚证，但肝脏的疏泄不及，它往往表现形式是以实证形式表现出来，而且很容易向实证方向转化。
肝气郁结不舒，是疏泄功能下降，它疏泄能力下降，表现出来的胁肋胀满，情志不舒等等，都有一种实证的特点，而且很快郁而引起气机上逆，或者郁而引起化热、化火，之所以认为肝多实证。
当然阴血如果不足，也会造成肝的阳亢，所以特别强调肝是刚脏，体阴用阳，强调平衡问题。因此用在疏肝的方里面，柴胡一般都要用柔肝养血相结合，所以柴胡配芍药，就形成了调肝的最基本的结构，从汉代张仲景的四逆散，柴胡、白芍相配，当时用于外邪侵犯人体，在入里过程当中郁遏人体阳气，使阳气不能布达四肢，造成的阳郁四逆证，当时是主要用于这个方面，到后来，宋金元以后，这种结构就转化为治疗脏腑方面的肝阴阳失调的调肝的基本结构。四逆散大都用于肝脾失和，柴胡、芍药是调肝的一种基本结构。因为柴胡恢复它的疏泄，芍药针对藏血，阴阳双向调节，符合肝脏生理特点。所以要用柴胡疏肝，不管是四逆散，逍遥散，柴胡疏肝散，很多结构都是体现了柴胡、芍药的并用，这个结构是调肝的一种基本结构。
这个配伍环境下，决定了柴胡功效向疏肝方向发挥，所以它有一个配伍环境的一个决定，不能说就写个柴胡，它有没有理气作用？它有理气作用，但是你在针对肝脏的，恢复它疏泄这方面的，疏泄肝脏气机应用当中，针对肝脏生理特点，充分考虑到疏泄和藏血兼顾，才是一种理想的组合。
柴胡用来升举清阳，升举清阳多和升麻相配。这里面它也有它的一个作用机理。作为升麻、柴胡来讲，认识过程，历史上有个过程，我前面说了，在仲景时代，这柴胡认识到它止痛，这是从《五十二病方》开始就认识的，从《伤寒论》的用法，以及同时代《神农本草经》都没有提到柴胡的升举问题。象升麻来讲，升散很早认识到了，仲景方里开始用它的升散。在唐代，对升麻清热解毒的作用很重视。到了金元时代，升麻、柴胡的结合，认为是一种升举的，特别是对虚证升举的理想结构。当然像普济消毒饮这些用升阳散火，联合用也有的。但是从对脏腑的气机的升举来讲，它是根据中医基础理论来的。李东桓是强调补脾的，补脾胃，补土派，作为人体的气机升降来说，整个的五脏六腑形成一种整体平衡，和各系统自身的平衡，有这两个特点。
人体的气机升降中间，有三组主要矛盾。
一个是心和肾，肾藏精，心藏神。心神可以控制肾精，如果心神发生问题了，也可以引起肾精的变化，心动则神摇，神摇则精泄。我们很重视在这个心肾相交当中，对心神、肾精的一种调节，精和神它本身是生命的基本物质，以及生命活动外在的很重要的表现和控制因素，所以把它叫做升降的根本。古人说，心肾，心火下交肾阴、肾水上济心火。这里的水火，本质上是心神。
这的问题说起来就复杂了，心火怎么是主要反映心神呢？人体之火有两把火，一把是肾脏的，叫相火，命门之火，一个是心脏的君火，君主之官，它这个火是君火，古人很朴素地认为火对于人类非常重要，最基本的两大功能。一个是属于温热功能。能量、能量来源、热力的来源，所以说五脏之阳气，非此不能发肾阳，命门之火，是全身热力来源。另一把火也是非常重要的。是对外在世界的一种反映能力：君火。所以比喻火是藏在心中的。比如心窍。心，形状像个荷花，还没开方那种荷花，莲花。你看那菩萨都是坐在莲花宝座上的那这个就是表示佛祖心中留。心里面有个窍，心窍。那火通过心窍照出来，照到什么，就反映到什么。所以人的君火的作用，“涵藏于心，烛照万物”，能对外界正确的反映。不正确就产生两种可能：
反应错了，那是神智错乱了。 还有一种可能，照不出去了。照不出去就两个原因，一个原因火慢慢地物质基础不够，要灭了。虚证，精血不足了，物质基础不够了。还有一种可能是什么，心窍被闭上了。照不出去了。比如说不管寒热之邪蒙蔽心窍，当然还由于封建时代的意识，君不受邪，要有代君受邪的，所以有的又叫心包，外围的那层，也叫心窍，那是烛照万物的直接那个窗口，照出去那个口子蒙蔽住了。由于心要清静，最怕秽浊，所以凡是神智昏迷，神志异常，兼加痰浊，秽浊越多，昏迷程度越深；昏迷程度越深，开窍当中豁痰开窍这一类药就用得越多。比单纯的热邪，邪热蒙蔽，从昏迷深度来说，是不如这种痰热蒙蔽，痰浊蒙蔽，这就是这个心火下交肾阴失职的君火，出现心神对肾精的控制失职。
肾精，肾水要上济心火，使心火不亢，心火下交肾阴，使肾水不寒，形成了一种升降的对立统一。所以治疗很多心肾病变，采取交通心肾，交通水火，水火既济，这是升降的根本，涉及到生命的最基本物质，和最基本的控制能力。
人体升降第二组矛盾呢？脾胃。脾胃把它称之为升降之中轴，有的叫中枢，过去叫轴。每个车上都有根轴，这根轴是起什么作用，起平衡作用，脾主升清，胃主降浊。由于它在中焦，所以这一个升降，涉及到全身的升降的一种平衡，其它脏器的失衡，往往影响到脾胃的升降的失衡。 这是第二组，升降，叫它升降之中轴。
第三组是肝肺。肝肺是升降之外轮，外面两个轮子。肺其位居上，其位居上的它以降为主，虽然它宣发向上向外，肃降向下向内。自身形成对立统一。在整体中，它又是以降为主。因为它的降，它才能够使得人体气血津液由上达下，下行。既能通调水道，又能助心行血。 肝呢，居下焦，下焦主疏泄，广义的疏泄，包括了向上向外的升发，包括了向下向内的疏泄，狭义疏泄。这名词它有一个广义狭义，所以这一点，疏泄升发构成了肝脏自身气机升降的平衡，同时在整体当中，肺的肃降、肝的升发，又形成一个整体的平衡。
在生理上，大家都有这个体会，两个人一生气吵架了，肝的升发，升的发太过，大家一劝，不吵架了，吵架停止了，气喘还在不停的进行，为什么？肝脏升发太过了，肺气降不下来，这样两个对立统一，互相有个制约问题，如果肺气不能正常肃降，降不下来，升发也会异常。你感冒风热，可以头痛目赤，肝升发太过，肺气不降，在咳嗽，肺气降不下来，降不下来制约肝的升发，不够，它就升发太过、
咳喘的病人会胸闷，肝疏泄会受到影响，所以我们在治疗咳嗽，你看很多用药里面，桑菊饮，桑叶和菊花在里面做君药，疏散风热，疏散风热药太多了，大家看中药学上的疏散风热的药很多，为什么偏偏选这两个药，这两个药归经都是既过肺经，又过肝经。既能够清肺、肃肺，清肺包括疏散风热，肃肺，肃降肺气，止咳，又能清肝、平肝。所以今后学到桑菊饮和羚角钩藤汤，体会一下这两个方里都用桑叶和菊花，就理解这种配伍结构了，就理解这种配伍结构的意义。否则你一说桑叶、菊花疏散风热，当然了，桑菊饮是疏散风热的，那你就没有古人精心选择这种药物配伍，它的目的。
就把这种配伍的技巧这个环节，把它忽略了。在升降的，刚才说到三组，你看，一个升降的根本，一个升降的中轴，一个升降的外轮，有点像什么？有点像一架生命之车。古人没有现在的汽车，有个圆的方向盘开着跑，古代是拉着类似于，不管再早的战车那一类，到后来的车，基本上都是两根杠杆，两个轮子，中间一个轴把它连起来，成为车子的最基本结构。所以它就是用这来比喻升降。作为升来讲，最主要的气，一个肝气的升发，一个脾气的升清，这是最主要的两股气，至于当升麻的作用可以协助脾的升清，升脾阳，肝呢，可以帮助肝的升发，升发肝的清阳，作为脾的清阳、肝的清阳同时升发起着协同作用，当然升举能力最强了，对这个认识是在方剂学这种药物配伍的运用当中，到李东垣时代开始成形，以后这两个结合升清成为一个基本结构。
所以从柴胡这个例子来看，配伍环境，决定了它功效发挥的方向，决定了你想它向哪个功效发挥方向去努力。这种配伍结构。象我们讲这个多功效的药物，比如说桂枝，调和营卫，调和阴阳，这都是在桂枝芍药同用的情况下，古来这些方很多。后面讲到桂枝汤，要讲到它调和营卫，也调和五脏阴阳，这种基本结构都是以桂枝、芍药作为基本结构。你用它来止痛，现代药理实验也证明，桂枝和细辛同用，从古代的当归四逆汤，仲景，到孙思邈这个独活寄生汤，这里很多方都是桂枝和细辛同配，现在实验也证明，它镇痛效果提高很快，比单味药用要高得多。那你就单写一个桂枝在那，病人头痛，你说我加减，写一个它是止痛，它是在什么配伍环境下，向这个方向发挥作用呢？它又受这种配伍环境的影响。
象用桂枝温阳化气的方很多，不管是苓桂朮甘汤、五苓散，都是以桂枝、茯苓、白朮相配伍，这结构后面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以变化，这基本结构加甘草，就是苓桂朮甘汤。中焦呢，中焦阳气不足水饮内停，如果猪苓泽泻配上去，作用点就变成在下焦了。还是阳虚不化，水失助潴留，但是在下焦。所以它是一种基本结构，后世应用这类结构就很多了。很多衍生出来的后世方剂。
桂枝如果我侧重用它来平冲降逆，属于这种阳虚，虚寒之气之上逆的，那桂枝甘草汤，因为这是内生之寒，温必兼补。桂枝甘草相配。如果阳虚，兼水湿上逆，水气上逆，和茯苓相配，这是常用的，而且茯苓还必须大剂量。后面要讲到这一配伍，还和它用量特点有关。
如果要用桂枝用它温经活血，或者丹皮，或者桃仁，都要这一类的相配。这一类方，你看它一出现，肯定它是朝那个方向去的。
所以从这个桂枝多功效的配伍，配伍环境决定了它功效发挥方向，当桂枝和麻黄同时出现在一个方里的时候，不管是麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤这些，一看这个结构，那绝对是风寒较重，发散风寒。相当于附子无姜不热，桂枝、麻黄相须，它才是能够增强这个发汗作用，为什么呢？你看发汗的机理，阳加于阴谓之汗，汗为心之液，从阳气蒸发阴液出来的过程，成为汗的过程，因为出汗是手段，目的是祛邪。出汗的过程要经过哪些？要经过阳气作用，温分肉，肥腠理，司汗孔开合。这样出来。
桂枝擅长解肌，解是松动，肌是分肉，肌肉和肌肉之间它有膜，隔开分肉，实际上它属于三焦系统。然后到皮肤，皮毛，才有腠理毛窍，麻黄擅长于开窍腠发汗，腠理毛窍，强行打开腠孔，桂枝擅长于松动分肉，蒸发阴液向外，所以叫解肌发汗。如果单用桂枝，单用麻黄的药，发汗力量都不大，那《伤寒论》里这类方很多。用桂枝有七十多个方，用麻黄都有十几个方。那就是说这两个连用的时候，大大增加这种发汗解表作用。古人不像我们有现在这个逻辑分析，非要这样一步一步，那个时候你想，竹板上刻字，说多了话刻起来好麻烦。简要。到后来归纳它都叫相须。实际上是一种协同作用。这就是配伍环境，指挥了它的功效发挥方向。这些例子，历史上应用这些药非常多。这是谈到配伍环境的一个决定。
第二个，用量特点也是我们要充分重视的。中医的用量，包括用药的用量，包括诊断中间中医也有它的量的概念。这个将来我们讲座再讨论这个问题。这里集中谈遣药组方的药物的用量。而主要谈，用量对功效发挥方向的控制因素。很多药物，它多功效，往往受它的，既受配伍环境影响，也受用量特点影响。象较体现古人配方规律的，用茯苓它有平水气上逆，平冲降逆作用的话，量都很大。你看在《伤寒论》里茯苓用量较大的，都有水气上逆这个特点。就柴胡来说，柴胡用在发散，一般来讲，仲景都是用到他用量范围的较大量。三钱以上，或者三两以上。发散，散半表之邪。后世很多医家用柴胡，在他本人用量范围，都是用在散邪上量都较大。如果有时候大剂量用，有些医家，它不是用在散邪，它要经过炮制来控制它的因素，后面还有一种炮制控制它的功效发挥方向。多种因素的控制。作为疏肝理气，一般都是中等剂量。
我们现在用柴胡，你用到15克，绝对发散了。走表，走半表半里，发散去了。散半表之邪。用到9克，12克，这一类，那疏肝理气，中等用量。你方开对了，你用量用得很大，现在有些用量是盲目用量，越用越大。根本不考虑不同的药量，对于它多功效中间功效发挥方向的影响。所以柴胡如果用来升举。不同的医家，你看李东垣用在补中益气汤，张景岳用在举元煎这一类的，里面有升举的药，张锡纯用在升陷汤里一些升举的药，都是小量。张锡纯算是用量大的医生了吧，石膏这些，有很多一斤一斤地用，但是他在用在升陷汤里面，一看那比例上，一钱。在他用量比例，就是很小的。所以要升举清阳，要小量。一个方开对了，所以我有时出题考试学生，补中益气汤处方分析，或者判断题，病案，出个补中益气汤证，下面开个补中益气汤加减方，我故意把柴胡用量开到10克以上，就看你学生是否改得了这个错误。
那就不同的用量范围，决定了功效发挥的不同方向。这种情况多。我们常说那银花，银翘散里用它来轻清宣透，清凉解表。但是整个银翘散，你看银花、连翘好像是用一两，但整个作成散剂以后，一次只抓出来总量的六钱，很小呀，分到银花连翘头上相对小了。但是你要看，银花、连翘用在清热解毒功效的发挥，治疗疮疡肿毒方面，一般最小用量都是五钱。很多一两、二两地用。所以现在你看，一开到清凉解表方的时候，银花、连翘很多30克30克那么写。当然它可以解释现在药物质量差，是不是全差呢？是不是这种用量的功效控制不住方向。至少说明你心里不明白。药量对药物多功效的功效发挥方向的控制这个作用不清楚。
所以用量特点是很重要的。比如陈皮这个药，它基本上大家用起来，有点像甘草这个和事佬一样。很多方剂里有。特别是像汪昂《医方集解》里面，喜欢到处添陈皮。但你不要忘了，他添的量不多，起到一种行气化湿，特别有一种舒展气机的作用。所以人们说它欲升则升，欲降则降，欲泄则泄，欲补则补。学生有的时候问，这个究竟是什么作用？陈皮是个什么作用？我想了想，给他们打个比方，比如说，它这种理气以后当然增强这个理气以后调整功能，增强补泄作用，这有时候还好理解一点。补药用它可以补而不滞，泄药用它舒展气机。气行则消除病理产物顺利，气机舒畅则容易达到效果。
升降呢，你说它究竟是升还是降？它有点像什么呢？你看大家在建筑工地上，地上打个洞，拿纲钎直照往下打，打得下去吗？都要往下敲一下，摇两下，又敲一下，摇两下，它就向下。如果地上钉了一个木桩，或者钢钎钉在地上，你要把它拔出来，光是直着往上拔，拔得出来吗？拔不出来。你需要拔一下，摇两下，再拔一下，摇两下，它就出来了。我就说，这种升降当中，陈皮就起到摇两下的作用。那摇两下的作用，欲升则升，欲降则降，能够增强它这个方面功效发挥。但是这个是用量不大的。基本在方中都是作佐药这一类的。
如果它要来作君药，像橘皮竹茹汤，那里面要注意用量特点。它来和胃，这种理气作用，像和胃这个，降逆这方面，治呕吐。这方面用都是大剂量。现在一开都是20克以上，它才有效果。包括竹茹这些，虽然很轻，你都要较大剂量才行。不是说方背下来就行了。要注意它的用量特点。一个方要注意用量特点。
有的学生方背了不少，到临床开出来的药很清楚，用量上不知道。你说它那个效果怎么能好？这就是动手能力。所以老在说学生动手能力，不是光是在一个你会量量血压，你会打打针，输输液，你会作现代诊断那一套，中医的动手能力，这个锻鍊。包括理论提高和实践当中的应用。像这一类的，由于一些教学的特点，不强调这个。那谈何动手能力呢？所以用量特点是多功效单味中药，在功效发挥当中，控制因素里的很重要一点。我想通过举一些例子，在掌握中药基础上补充这一知识，对于后面方剂结构分析有一定好处。
第三个炮制方法，这点可能都比较清楚。中药学里面药物都有相应的炮制。现在作为中药学很少，离临床实用差得比较远，还要参考有关的书籍，有关医家的医籍。作为方剂学上面，很多要忠于原书对这个药的炮制方法。要注意这个。所以像跌打损伤里面，很多方大黄用的量都很大。那为什么它的功效方向，不是主要向泄下发挥呢？它往往酒制，用酒制走血分。它反而泻下作用就减缓了。当然后面还要讲煎服法。煎服法它又不是后下。所以它加上这个以后，就控制它向血分。活血化瘀这方面去了。因为它指挥它功效方向，这个和炮制也很有关系。
我们刚才说像柴胡理气，它这个作用气分当然为主。你要控制它的话，它向血分去也用酒，用酒制。为什么李东垣的复元活血汤，他用柴胡用得很好。同一个人。升举用量很小。他用生柴胡用量很小，升举，他用这个复元活血汤，跌打损伤用柴胡，用量五钱，这在李东垣用量的范围内不得了。那是大剂量。他这用来治疗跌打损伤引起损伤胸胁，痛不可忍，所以炮制方法决定了一个功效发挥方向。
这里例子太多，只能简单举一点，为什么枣仁炒一炒治失眠，如果生的，它治好眠，所以开那个方子上面，没有炮制的规定的话，怎么不影响功效发挥方向？
我们用麻黄，生麻黄发散，炙麻黄宣肺平喘止咳这方面擅长。如果风寒感冒，既要发散，又要宣肺，发散不想它太重，那开麻黄绒，药店里不是有那个东西，咚咚咚一敲，麻黄油挥发一些了，那减缓它发散力量。那就发散、宣肺兼顾。麻绒，这类简单的炮制方法，都对它的功效有直接的影响。所以过去的中医很多，自己家里比如开个药房，过去传统是这样。它用哪个药，用什么炮制？它都会把握。那就形成一条龙的服务了。这是保证疗效的很重要的一些因素。当然，按这类的一张方开下来，配伍环境，用量特点，炮制方法，再结合后面煎服方法，剂型选择等等。你说你五分钟开个方，你行不行？不可能。再说用电脑，也不可能。也是仔细要琢磨分析的，根据每个人的病情。
煎服方法前面我举过一些例子了。煎药、服药方法。对功效发挥方向的影响。这个方向，还包括对副作用产生不产生这个影响。比如《内经》说，“治寒以热，凉以行之。”“治热以寒，温以行之。”服法方面的反佐用法。这个临床上很实用的。你要服用这种温药，姜桂附这种温热药。你把它放凉一点，不要乘热喝。药大家有些都叫乘热喝。有些不能乘热喝。放凉一点喝，副作用小。临床反映得很小。所以这个服用方法，那是医生开医瞩的时候，叫病人应当遵守什么？对于你功效发挥来说，是个很重要的因素。
煎药方法，我们谈了像银翘散一样，煎时间长了，就不是治疗风热外感的方。就是倾向于清热解毒方面的作用。这类对于煎药来讲，服药来讲，古方里很多很认真，如九味羌活汤，同样的方，同样的量，原书在《此事难知》里面，记载张元素的用法，它要“急汗热服，以羹粥投之；缓汗温服，而不用汤投之也”。急汗，病很重，外感风寒湿较重，那就急汗，要它发汗，那就要热服。热服就是趁热喝下去。同时还要仿照仲景方法，喝点热稀饭，或者热开水。帮助发汗。缓汗温服，它是指的对这个病比较轻，风寒湿邪比较轻，开了这个方以后，服药的时候温服，不要趁热，不要太烫，温的时候喝。而且你也不用汤投之也。不用喝稀饭，喝汤。你看，这同样一个方，服用方法不同。它功效发挥的大小有影响。直接影响到你的疗效。
当然还有一些情况，服法和注意这些使用来说，比如有个常用药叫吴茱萸，吴茱萸大家都知道，常用药。它既能疏肝，又能温肝胃之寒，还能降逆，降肝胃浊阴之气上逆，很好的一个温肝胃，降浊阴，这样一个药，本身是可以治疗胸闷，肝经浊阴之气上逆，胸闷、头昏、头痛。也有和胃降逆止呕作用。但它的副作用反应的现象也是这个，副作用反应出来，喝了以后，有时候过了一二十分钟，开始头昏、胸闷、恶心就开始出现。那病人就不敢吃了。他说，我本来就这方面不舒服，现在更厉害了，不敢吃了。
发现这个问题，我是在八十年代后期，八八、八九年，带年轻老师一起到基层看病去，我们四川省有个剑阁县，这个地方盛产吴茱萸，他们说都拿到外面去卖了。收购药材的很多都跑到这个地方买，但我想起来我在药房，我在看病时开的方子，开了两天，药房就说吴茱萸缺货，没了。吴茱萸应该是用，六陈，歌里面，陈者良。麻黄、狼毒、枳壳、半夏、陈皮、吴茱萸，这是要放一放，不是新鲜的拿下来就用，陈者良，要陈久一点才效果好。
我说你们这里这么多，你们怎么不会自己也用呢？自己又不买，卖出去当然是可以的。但是你们卖得太便宜了。我了解，成都荷花池药材市场全国有名，吴茱萸当时是128块一公斤，当时价，八十年代。他们那里卖出去15块钱一公斤。我说冲这个价，我都愿意到这里来做药材生意了。所以很多人到那里去收购吴茱萸，你们为什么不用？后来有一次给他们讲座，一个小时，就是县里学术讲座，用一个小时去讲吴茱萸的应用。按吴茱萸的用法来说，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，减轻它的毒副作用。比如说，有三个方面，过去也是书上、教参这些，你看其他医生都应用了，
首先一个，喝吴茱萸不能够乘热喝，要放凉一点喝。这在《内经》告诉我们的。吴茱萸是大辛大热的，治寒以热，凉以行之。服法上的反佐。
第二点，用吴茱萸最好配黄连。这多少年人们总结到的一种配伍规律，不仅仅左金丸里面这样配伍，而且反过来，左金丸里的黄连和吴茱萸有个相恶配合，黄连在实际应用中，可以减弱、控制吴茱萸的毒副作用。同用以后副作用会减轻。现在包括吴茱萸汤这一类，当归四逆加吴萸生姜汤这一类，我用吴茱萸，写了吴茱萸我后面都跟一个药，跟个黄连，写上吴茱萸，比如开六克，吴茱萸不适宜太多，6~9克这个就不错，后面总开个3~4克的黄连。就像我开附子，后面都跟着芍药，这个配伍环境能够控制它的副作用。这是第二个要注意应用的。
第三个呢，喝了这个药以后，先关照病人，喝了药你在床上躺20到30分钟，休息一下。他可能能接受。而且躺的时候，如果出现胸闷，有点头昏，告诉他这是正常的，一会儿就过去了。讲这么两句关照的话，大有好处。你如果不说这个，他一喝，药物有的这一些反应，它出现了。他一想，哎呀，我吃这个药以后头昏胸闷厉害了，肯定这个药出问题了。喝了一道，下一道煎熬好不敢喝了。你要是告诉他有这种反应的可能性，你躺一二十分钟就过去了。那他一喝，躺了，如果有一点这个感觉，唉，这医生估计得还挺准，以后他更有信心吃你的药。所以讲不讲一句话的效果很不一样。
目前来说，用方涉及多种因素，刚才涉及到一些医嘱了，现在大家注意很少，很少教给学生，大生产教育，课堂上这些实用的东西涉及得少了。所以在这类不知道的情况下，你往往遇到病人来，唉呀，我头昏胸闷更厉害，还想吐，你这药是不是开错了。年轻老师一听就是无所措手足，所以这一类，煎法、服法，它是直接影响到功效发挥的方向。
剂型选择也很重要，九味羌活汤为什么叫汤？如果读那个原著，多读几行字，你就会发现，后面写的这个方，九味羌活汤治杂病如神，包括了痹证，里面写了，痹证。而且治痹证它说，“用丸有效”。用丸剂更好。要用丸剂才有效。所以七十年代曾经出过九味羌活丸，主治里头一条还是写的治感冒，外感风寒湿，人们就说，九味羌活丸这个治感冒好像效果差，我记得我工作当时那个医院，曾经买来九味羌活丸，卖不掉，过期了倒掉。那个年代。后来慢慢我教方剂以后逐渐慢慢才恍然大悟，那是用于痹证要作丸剂，痹证和感冒是两个病。治法上一个是用药时间要长，痹证不是你一付药两付药就好了。
所以不同的剂型，后面要讲到剂型，剂型有它适用的一个标准。不同病、不同药、不同特点，采用不同剂型。并不是单纯一句剂型改革口号，什么都适应改革。改革当中要适应它，这是我们科研需要研究的。既保持疗效，又要方便服用。这个才行。但这其中的份量里面，疗效是第一的。不是光方便。方便就拿一些那药嚼就是了，对吧？你会作这剂型的选择，剂型是历代的医家，我们的祖宗们，一代一代摸索出来的成果，现代化以后，我们手段更好了，那你应该更方便服用，更节省药材，同时疗效更好，这才是前提。所以象剂型不同，这个是不同。后面因为剂型更换变化还要讨论，还要讲，所以这里就举这一个例子。
所以药物功效发挥方向的控制因素很多，我这里仅先总结这几个方面，因为这几个方面是直接联系到我们具体方剂。大家在学习、讨论、讲解，研究方剂时最关键，一定要注意。否则是你讲的书上的方，而不是讲的实用中的方。这是有区别的。学生虽然全背下来了，回去他用不一定有效。所以有些对方剂的疗效，学生动手能力这些，我觉得这些都是实在的，具体的。
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