周逊 肾内科主任医师
当发现尿蛋白出现3 ，患者往往需要做进一步检查，从而为确诊与治疗提供依据。多数情况下，尿蛋白3 是由肾病引起的蛋白尿。在各种肾脏疾病中，尿蛋白3 更多见于肾小球肾炎。肾小球肾炎，可以是原发性肾小球肾炎，如IgA肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及膜增殖性肾小球肾炎等；也可以继发性肾小球肾炎，如乙肝病毒相关肾炎、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及糖尿病肾病等。尿蛋白3 ，进一步化验24小时尿蛋白定量，若其结果超过1.0克，除了糖尿病肾病不考虑使用糖皮质激素（以下简称激素）之外，其它各种肾小球肾炎都可以根据具体病情考虑使用激素，以达到降低尿蛋白及将尿蛋白加号转阴的目的。
在治肾病降蛋白的药物中，激素是常用药物之一，既不能过分抵触激素，也不能绝对依赖激素。由于种种原因，患者不能使用激素（有激素使用的禁忌症）或不愿使用激素（强烈的个人愿望），此时，作为肾脏大夫就必须为肾病患者寻找其它治疗方案，使用其它药物以降低尿蛋白及将尿蛋白转阴。也就是说，并非只有激素才能让尿蛋白转阴，治疗方法多的是。
先来看看如下两个病例吧，或许就能明白并非只有激素能够治肾病降蛋白。
病例一：
这是一位系统性红斑狼疮引起的狼疮性肾炎患者，为青年女性，是本市某医院的医务人员。之前已经使用过激素，但是患者发现激素不能再使用了，因为引起了股骨头坏死。停了激素之后，患者的尿蛋白再次出现3 ，而且狼疮性肾炎相关活动性指标出现明显异常，抗ds-DNA与抗SM抗体阳性、关节痛、血白细胞与血红蛋白下降，以及血C3低至0.5g/L等等。由于不能再使用激素，我们给她制定了以“来氟米特 硫酸羟氯喹”为主的治疗方案，经一段时间（三个月左右），患者的尿蛋白3 转为阴性，各项“狼疮”活动性临床指标均逐渐恢复正常或接近正常，目前该患者如上药物一直在使用维持剂量，病情稳定。
病例二：
这是一位合并有糖尿病的特发性膜性肾病患者，为中年男性，是外省某市的个体从业人员。经我们全面检查，因患者的抗M型磷酯酶A2受体抗体（PLA2R）明显升高，患者的2型糖尿病是于一年前发现的，其尿蛋白3 ，24小时尿蛋白定量达到7.66克，血浆白蛋白低至19.2g/L，肝肾功能正常，其它还有糖尿病的相关异常指标（略），因此没有给患者做肾穿刺病情检查，确诊为“特发性膜性肾病 2型糖尿病”没有问题。考虑到使用激素之后进一步影响糖尿病的血糖控制，而且患者也拒绝使用激素，因此，我们给患者制定了以“他克莫司”为主的治疗方案，同时给予抗凝、降脂及对症支持治疗，患者的尿蛋白逐渐下降，约四个月后尿蛋白转阴，病情完全缓解。目前仍在治疗中。
如上两个病例中提到的狼疮性肾炎与膜性肾病，都常常使用到激素治疗，但是由于种种原因，无法使用或无法继续使用激素，而选择其它药物。也就是说，使用来氟米特或他克莫司等免疫抑制剂，或配合硫酸羟氯喹等免疫调节剂也可以让肾病患者的尿蛋白转阴。除了如上两个病例中提到的药物之外，如下这些药物也可以。
一.雷公藤多甙片或昆仙胶囊
不要以为雷公藤多甙片是激素类药物，它是从中药中提取出来的有效成分，它不是激素，也没有激素的副作用，而是一种新型免疫抑制剂，又比其它免疫抑制剂更安全。昆仙胶囊里的昆明山海棠是雷公藤的一类，也属于雷公藤制剂，与之有类似的治疗效果。雷公藤多甙片或昆仙胶囊可以单独使用，也有非常好的治肾病降蛋白效果。但需注意肝功能及对生育与月经的影响。
二.雷公藤多甙片 免疫抑制剂
雷公藤多甙片可以单独使用，也可以与其它免疫抑制剂联合使用，比如雷公藤多甙片与吗替麦考酚酯联用，雷公藤多甙片与来氟米特联用，雷公藤多甙片与环孢素联用等等，可以治疗IgA肾病、系膜增生性肾炎、过敏性紫癜性肾炎及乙肝病毒相关肾炎等多种原发性与继发性肾小球肾炎，降蛋白效果也是不错的，也可以让尿蛋白转阴。
三.免疫抑制剂 某些辅助药物
在不使用激素的情况下，免疫抑制剂也是比较强的降蛋白药物，由于没有配合激素治疗，其治肾病降蛋白的疗效会略差一些，这就需要联合其它药物以达到更好的治疗效果。除了各种免疫抑制剂之间联合使用之外，免疫抑制剂（如来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司及环孢素等）也可以与其它辅助药物联合使用。这些辅助药物包括，沙坦或普利类药物、列净类药物、他汀类药物及中医中药等等，同样也可以达到很好的降蛋白效果，也可以让尿蛋白转阴。
综上所述，并非只有激素才可以让尿蛋白3 降下来或转阴，其实治肾病降蛋白药物有很多，这就需要有经验的专科医生根据病情作出正常选择，从而达到好的治疗效果。
与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创，未经授权不得转载。
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