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万古霉素是一种糖肽类抗生素，临床主要用于治疗革兰阳性球菌感染，是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA) 感染的一线用药。万古霉素的治疗窗窄，肾脏毒性是其常见的不良反应。万古霉素相关急性肾损伤（VA-AKI）与患者住院时间延长、再住院率和死亡率增加相关，应高度重视。
万古霉素相关肾毒性的检测标准
美国传染病学会和美国感染性疾病药师学会推荐的万古霉素肾毒性检测标准为血清肌酐绝对值与尿素氮水平。在接受万古霉素治疗期间，血肌酐绝对值连续2次比用药前的基线水平增加 44.2μmol/L或增长率≥50%，或在没有其他合理解释的情况下连续2天计算的内生肌酐清除率比其基线值降低50%。
VA-AKI的潜在危险因素
VA-AKI相关潜在可改变的患者相关危险因素包括有效的血管内容量消耗和并发急性疾病，如AKI或急性肾脏病、全身感染/炎症、低血压、免疫抑制、病情加重、电解质紊乱和酸碱失衡。此外，还有一些不可改变的患者相关的危险因素，包括年龄、女性患者、药物过敏反应、药物遗传学改变以及之前存在的系统性共病情况。
与VA-AKI相关的临床治疗相关的危险因素包括万古霉素的给药方式、合并药物、用药剂量和疗程。目前临床常用的万古霉素给药方式主要有2种，间断给药和持续泵入。选择持续泵入给药方式可能会降低万古霉素肾毒性发生风险。在合并用药方面，氨基糖苷类、利尿药、抗真菌药、ACEI/ARB和免疫抑制剂等是导致AKI的危险因素，应避免合用。此外，万古霉素的剂量越高，疗程越长，发生AKI的风险也越大。常规用药剂量（15~20mg/kg）导致肾功损害在临床上比较少见，临床每日用量超过4g会导致肾功能损害增加。
VA-AKI的治疗
目前，尚无治疗VA-AKI的有效方法。由于万古霉素治疗引起的肾损伤通常为异质性的，及时清除体内的万古霉素是疑似VA-AKI患者的重要治疗方案。万古霉素体内基本不代谢，所给剂量90%以原型经肾代谢，如果判断患者发生肾损伤与万古霉素相关，首先应及时停用药物。此外，持续肾脏替代治疗（CRRT），可使体内万古霉素血药浓度快速降低，减少对肾脏的损害。
VA-AKI的预防
万古霉素为非浓度依赖型抗生素，既具有时间依赖性又有浓度依赖性，并且还具有较长的抗生素后效应。由于VA-AKI的常规治疗措施有限，预防是关键。对于应用万古霉素治疗的患者，可依据已知的危险因素进行分层。对于高危患者，可考虑采用替代抗生素治疗，治疗MRSA感染的替代抗生素可选择替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、替加环素和头孢洛林。
对于必须接受万古霉素治疗的患者，预防VA-AKI的措施包括：
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对于血管内容量不足的患者，在使用万古霉素治疗前和治疗期间给予适当补液；
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治疗并矫正患者并发的急性疾病，预防低蛋白血症（尽可能将血清白蛋白水平维持在25g/L）；
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如需要与其他药物合用，则应避免使用潜在肾毒性药物；
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选择持续泵入给药方式可能会降低万古霉素肾毒性发生风险；
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尽可能避免持续用药时间超过7天；
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通过治疗药物监测和剂量调整来避免万古霉素过量应用（对于严重MRSA感染的成人患者，建议万古霉素目标谷浓度维持在10~20 mg/L，当万古霉素的最小抑菌浓度[MIC]>1mg/L，则应根据临床评估考虑换用其他抗MRSA药物）。
综上，临床上在应用万古霉素的过程中应警惕其肾脏毒性，若患者出现不能用其他原因解释的急性肾损伤，应考虑到万古霉素的肾毒性。监测万古霉素血药浓度，及时停药，早期进行持续肾脏替代治疗(CRRT)可使患者肾功能得到恢复。
参考资料：
1.Kan WC,Chen YC,et al. Vancomycin-Associated Acute Kidney Injury: A Narrative Review from Pathophysiology to Clinical Application. Int J Mol Sci. 2022;23(4):2052.doi:10.3390/ijms23042052.
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