有个孕妈朋友最近对我说，“我怀孕23周了，最近几天开始，一到晚上身上就开始痒，尤其是小腿和脚掌，其他地方都不痒，也不知道怎么回事？本来以为是冬季皮肤太干了！结果去产检时医生竟然说我可能有妊娠期肝内胆汁淤积症！
这是个什么病？严重吗？对宝宝影响大吗？”
那么，什么是妊娠期肝内胆汁淤积症呢？
什么是妊娠期肝内胆汁淤积症？妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠期特有的疾病，发病率0.1%~15.6%不等，有明显的地域差异，在我国长江流域等地发病率较高。
为什么会出现肝内胆汁淤积？
目前研究还未得出确切的病因，但可能与女性激素、遗传及环境因素等有关。
女性激素
临床研究发现妊娠期肝内胆汁淤积多发生在妊娠晚期，双胎妊娠、曾口服复方避孕药者，而这些情况均为高雌激素水平的状态。高水平的雌激素可导致胆汁酸代谢障碍，胆汁流出受阻，回流增加，促进肝内胆汁淤积的发生。
遗传因素
如果母亲或姐妹曾患过妊娠期肝内胆汁淤积症，那孕妈可能更容易患病，因为此病有明显的家族聚集特征。另外孕妈若在怀头胎时曾患有肝内胆汁淤积症，在怀二胎时也更容易出现。
环境因素
流行病学研究发现，妊娠期肝内胆汁淤积的发生和季节有关，冬季高于夏季，而秋冬严寒，皮肤也容易干燥皲裂，所以很容易被混淆而掩盖了病情。
有以下疾病的孕妈就更要小心了：
- 有慢性肝胆基础疾病，如丙肝、胆结石或胆囊炎
- 怀有双胞胎、多胞胎的孕妈比单胎发病率要高
- 人工授精的孕妈
孕妈们其实更关心的是这个病严重吗？预后情况如何？孩子还能保住吗？
但事实却不容乐观，这个病对胎儿的影响比较大。由于胆汁酸的毒性作用可引起围产儿病死率明显增高，可发生胎儿窘迫、早产、羊水污染、胎盘污染等。此外还可能有胎儿突然死亡，新生儿颅内出血等。
而对孕妇的影响相对小很多，如果孕妈伴发了明显的脂肪痢（脂肪泻），会导致脂溶性维生素K的吸收减少，而维K是一种凝血因子，缺乏时可引起凝血功能受损，可能引起产后出血，不过也少见。
不过同样一种病，病情的严重程度不同，对孕妈和宝宝的影响也会差别很大。
这个病有什么表现呢？
孕妇在孕中晚期会出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高等，如果孕妈出现持续性的无诱因瘙痒，应及时去医院测定血清胆汁酸水平，以判断是否为妊娠期肝内胆汁淤积症。
无诱因的瘙痒
70%以上发生在孕晚期，平均发病时间为孕30周，也有少数在孕中期就出现瘙痒的病例。不同的人瘙痒程度不同，但一般白天较轻，夜晚瘙痒加剧。瘙痒一般从手掌和脚掌开始，之后逐渐沿肢体、躯干延伸，如发展为腿痒、胳膊痒，甚至可发展为面部痒。
但这时若立即去医院查肝功和血清胆汁酸等，往往又是正常的，因为实验室检查结果的异常一般要比出现瘙痒症状的时间晚3周左右，有时孕妈持续瘙痒一个月了，实验室检查才报出异常。
因此若皮肤瘙痒持续存在，即使医院化验结果正常，也需要在3~4周后再次复查！
不过这种瘙痒症状多在产后的1~2天就会迅速缓解了，少数可能需要一周左右。
黄疸
约10%~15%的患者可出现轻度黄疸，一般出现在皮肤瘙痒后的2~4周。患者是否出现黄疸与胎儿的预后密切相关，孕妇有黄疸者出现羊水污染、新生儿窒息及围产儿死亡率均会显著增加。不过多数孕妈仅出现轻度黄疸，在分娩后的1~2周即可自行消退。
此外，少数孕妇还可出现轻度上腹不适，轻度脂肪痢等。
实验室检查
1. 血清胆汁酸（TBA）测定：是诊断妊娠期肝内胆汁淤积最主要的检测指标，当TBA＞10μmol/L，可作为诊断的依据，当TBA≥40μmol/L时，则提示病情较重了。
2. 肝功能测定：多数患者的门冬氨酸转移酶（AST）、丙氨酸转移酶（ALT）出现轻中度升高，一般为正常值的2~10倍，但一般不超过1000μmol/L。部分患者还可出现血清胆红素的轻中度升高。但这种肝功能异常在产后4~6周即可自行恢复。
病情严重程度的判断
- 轻度：血清总胆汁酸在10~40μmol/L，临床症状仅有皮肤瘙痒，没有出现其他明显症状。
- 重度：血清总胆汁酸≥40μmol/L，临床症状除了严重的皮肤瘙痒，还伴有其他情况。如多胎妊娠、妊娠合并高血压、既往妊娠期曾患过肝内胆汁淤积者，以及曾因肝内胆汁淤积导致围产儿死亡者。另外早期发病的患者围产儿结局更差，也归入重度。
肝内胆汁淤积症的治疗目标是：缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低胆汁酸水平，加强胎儿监护。在平日里要做到：
- 适当左侧卧位卧床休息，可增加胎盘的血流量，计数胎动。
- 维持低脂、清淡易消化饮食，减轻肝脏负担。
- 定期复查肝功能、血清胆汁酸等。
常用的治疗药物有：
1. 熊去氧胆酸每日1g或15mg/kg，瘙痒的症状和生化指标均可明显改善。此外还可用S-腺苷蛋氨酸等来减轻胆汁淤积的情况。
2. 护肝药：如葡萄糖、维生素C等保肝药可改善肝功能。
3. 止痒药：炉甘石洗液、薄荷类可有助于缓解皮肤瘙痒。
4. 当出现明显的脂肪痢或凝血时间延长时 ，为预防产后出血，应及时补充维K，每日5~10mg口服。
5. 从妊娠34周开始每周做一次NST试验（指在没有宫缩及其他外界负荷刺激情况下，观察胎动后胎心率的变化），及早发现胎儿缺氧的迹象。
如果是轻度ICP，且无其他剖宫产指征，在孕周＜40周时可考虑阴道分娩。
但由于重度ICP孕妇的羊水污染率上升，胎儿耐受能力下降，容易发生胎儿缺氧及死胎，因此如果是重度ICP，多数医生会在孕34~37周人为终止妊娠，医生也会根据孕妈的具体情况，如有无胎儿窘迫，治疗效果如何，是否有其他妊娠合并症等来综合考虑的。
|参考资料：
1.贺晶, 杨慧霞, 段涛,等. 妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(10):1575-1578.
2.谢幸, 苟文丽. 妇产科学.第8版[M]. 人民卫生出版社, 2013.
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