晨查房。
中年男性患者，胰体尾部肿瘤累及胰腺，预备下周二行择期手术。
查至此病人时，觉得患者面色较昨日苍白，余情况良好。留了个心眼，急查个血常规吧。
忙妥病房事物已经接近中午，回家前查看患者血常规。
血红蛋白65g/L。
较之前的110g/L下降接近一半。
顿觉大事不妙，立即带患者急查CT。
CT和之前对比，发现胃与胰尾之间的密度影较之前显著增大，胃内高密度影，腹腔膨隆。
第一感觉考虑肿瘤侵犯胃壁导致出血，紧急情况立即汇报上级医师，同时监测生命体征，止血申请血，同时与家属沟通准备急诊手术。
上级医师任主任此时正在外地会诊手术，了解情况后驱车返回。急诊行剖腹探查术，
（转述自霍明科医师）
探查发现腹腔大量积血，肿瘤位于胰腺尾部侵犯脾脏胃壁大弯侧及脾曲横结肠。
手术步骤：
（断网膜右、断胃右、断十二指肠、断胃左、断食管、分离胰尾部与后腹膜粘连、左侧Todlt间隙游离降结肠、断脾脏动静脉、断胰腺、断降结肠、断回肠、游离右侧Todlt至十二指肠、断回结肠血管、断右结肠血管、断胃结干、断结肠中血管、切除标本。行食管空肠R-Y吻合及回肠降结肠侧侧吻合、缝合胰腺残端、置管关腹）
具体步骤：
1.全麻达成后，常规消毒铺巾，上腹正中切口进腹，长约12cm，探查如病理所见。决定行全胃加胰体尾脾脏切加扩大右半结肠切除术。
2.继续向下向上延长切口，左绕脐。向上至左剑突旁，向下至脐下2cm处。
3.护皮膜无创护皮，牵开器暴露术区。吸净腹腔内积血。
4.自横结肠中部打开胃结肠韧带，逐步向右侧游离至十二指肠球部，离断网膜右动静脉，打开肝胃韧带，自胃右动脉起始部离断胃右动静脉。直线切割闭合器离断十二指肠，残端消毒。
5. 显露胃左动静脉根部，缝扎切断胃左动静脉。
6. 距贲门上方2cm处使用荷包钳及直角钳钳夹食管近远端，离断食管。
7. 向左游离横结肠系膜前后叶，切开胰腺体尾部上下缘的后腹膜，分离胰腺体尾部与后腹膜粘连，直达胰腺颈部。
8 .提起脾脏连同胰腺体尾部向内侧翻转，显露其后侧走形的脾脏动静脉并切断。直线切割闭合器自胰腺颈部离断。
9. 华森80mmGIA于降结肠预切除点断降结肠，切断并结扎结肠中血管。距离回盲部约20厘米处用直线切割闭合器离断回肠，提起回盲部后沿肾前间隙向上游离至十二指肠水平部，注意保护输尿管及性腺血管。
10. 暴露肠系膜上血管血管鞘，打开血管鞘，沿肠系膜上血管游离于根部切断、结扎回结肠血管。左手自Toldt间隙控制肠系膜上血管根部后结扎离断右结肠血管、胃结肠静脉干。
11. 向上可见十二指肠壁外侧未受侵，紧贴肠壁分离粘连后移除标本。
12. 距空肠起始部15cm离断空肠，远端与食管行端侧吻合（23mm管状吻合器）残端使用直线切割闭合器封闭。近段空肠与食管空肠吻合口已远40cm处行侧侧吻合（23mm管状吻合器）残端使用直线切割闭合器封闭（80mm直线切割闭合器）。
13. 使用直线切割闭合器完成回肠结肠侧侧吻合术。
14.各吻合口使用丝线及可吸收缝线加固止血，残端荷包缝合，胰腺残端无损伤线行单纯连续缝合，关闭空肠系膜裂孔。
15.冲洗术区，彻底止血，使用止血粉术区止血，放置食管空肠吻合口右侧引流管1根，胰腺残端引流管2根，脾窝引流管2根，术中留置营养管。
手术时长2小时30min,第二天查房患者一般情况可，渗出液共计200ml。
来源：疑难病例会诊及技术交流
任莹坤: 副主任医师
霍明科： 住院医师
河南省肿瘤医院普外科
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