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《读心有术》心电图判读
131期
题干
男性，85岁，1小时前发作胸部不适，持续35分钟，就诊于急诊室。自诉胸部不适症状与5年前心脏病发作时相似。内科检查无阳性发现，生命体征平稳，心脏标记物阴性。他被收入院排除是否心梗。4小时、8小时心脏标记物检查阴性。心电图如下。
问题：既往是否有心梗？如果有，心梗部位是哪里？心电图有无其他异常？
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答案
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中文翻译
诊断：房颤，由于陈旧侧壁心梗和左前分支阻滞所致无人区电轴，室内传导延迟，非特异性ST-T改变。
解析：节律绝对不齐，无心房激动或P波。平均心室率60次/份。偶见低振幅颤动波（∧），考虑房颤。QRS波时限0.12s，既不符合LBBB也不符合RBBB图形，考虑室内传导延迟。QT和QTc正常，均为420ms。V4-V6导联可见非特异性ST-T改变（*）。电轴位于无人区，在-90度至 /-180度之间（I、avF导联均为负向波）。然而，I、avL导联QRS波初始为Q波（呈QS型），符合陈旧侧壁心梗。假若I导联呈rS型，提示传导异常导致的电轴右偏。当I导联呈QS或Qr型，提示侧壁心梗并不是传导异常。如果不考虑I导联时，电轴实际上极度左偏，在-30度至-90度（II、avF导联负向QRS波，呈rS型），符合左前分支阻滞。所以，该患者为左前分支阻滞合并陈旧侧壁心梗，二者合并出现不确定电轴（无人区电轴）。
室上性节律合并不确定电轴只可能同时存在两种异常。其一是激动不通过希浦系统下传。引起不确定电轴的原因除了该患者这种异常外，还包括右室肥厚伴下壁心梗或左前分支阻滞、左后分支阻滞伴下壁心梗，或下壁心梗合并侧壁心梗。不确定电轴的另外一种原因是左右手反接伴有左前分支阻滞或陈旧下壁心梗。（翻译：首都医科大学附属北京潞河医院 郑志涛）
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