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原来是患了这个病......
近日，一则新闻引起了我的关注，10岁女孩静静因为血压异常到医院就诊，医生检查发现静静没有子宫和卵巢，并在大腿内侧发现疑似睾丸组织的包块。
图1 来源新闻截图
十年来，静静一直被作为女孩抚养，怎么会出现疑似男性的特征呢？
为了弄清楚原因，医生让静静做了遗传检测、基因检测，结果让人大跌眼镜，检测结果指示静静的生理性别是男性！这让静静的父母都傻了眼。
医生跟静静的父母解释说，静静患有一种罕见的先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH），叫做17-α羟化酶缺乏症。这也是静静血压异常的原因，如果不及时干预治疗会引发高血压危害，甚至会有猝死的危险。
什么是CAH呢？
CAH是一类常染色体隐性遗传疾病，是肾上腺皮质各种激素生成途径中所必需的酶发生遗传性缺乏，导致合成受损并伴有中间产物堆积，继发下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）和垂体促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）代偿性分泌增加，造成肾上腺增生的一组疾病[1]。
遗传病，并不一定是家族里曾有类似患者才叫遗传病，由遗传物质发生改变而引起的或者是由致病基因所控制的疾病都叫遗传病，因此询问家族病史很重要。CAH是一种常染色体隐性遗传病，大多是父母各有一条含有致病突变的染色体，本身不发病，当他们都把这条染色体传到后代时，后代就会患病，这种病常常没有家族史。这也是静静父母都不患病，而静静患病的原因。
CAH有几种类型？
CAH可根据P450酶缺陷的部位分为五型：
（1）21-羟化酶缺陷；
（2）11-p羟化酶缺陷；
（3）17-α羟化酶/17，20-裂解酶缺陷；
（4）3-β类固醇脱氢酶缺陷；
（5）类脂性肾上腺增生症。
其中最常见的是21-羟化酶缺乏，约占CAH的90%-95%。其次是11-β羟化酶缺乏，约占CAH的5%。新闻中静静所患的17-α羟化酶缺乏非常罕见，估计每50000～100000人中有1例发病，约占CAH的1%[2]。
17-α羟化酶缺乏症由什么引起？有什么表现？
17-α羟化酶缺乏症为CYP17基因突变所致，导致17α-羟化酶部分或完全缺乏，这种酶在类固醇激素的合成中起到以下两种作用：
（1）17-羟基化反应可催化孕烯酮醇和孕酮羟化，若此酶缺乏可导致去氧皮质酮（DOC）、皮质酮和18-羟皮质酮生成增加，上述激素具有盐皮质激素和糖皮质激素样作用，可代偿患者皮质醇不足，患者出生后无肾上腺皮质不足表现，但过度代偿时，盐皮质激素样作用导致患者出现低肾素性高血压，低血钾表现。
（2）17，20-裂解反应可催化17羟孕烯酮醇和17羟孕酮裂解，最终生成性激素，该酶缺乏导致性激素合成不足，引起性腺幼稚、第二性征缺失等[3]。
17-α羟化酶缺乏症典型临床表现为低肾素性高血压，低钾血症，男性假两性畸形和女性性幼稚，雄激素水平低，黄体生成素、卵泡刺激素增高。
静静就是由于血压异常到医院就诊，从而检测出患有17-α羟化酶缺乏症。
图2 来源网络
患者社会性别多为女性，按照染色体核型可分为46XX和46XY，其中46XX型更少见[4]。46XX患者表现为第二性征不发育、原发闭经、幼稚子宫等，46XY患者表现为假两性畸形、外生殖器女性化、腹腔或腹股沟区睾丸、子宫和卵巢缺失[3]。医院检测结果显示静静的染色体核型为46XY，所以医生说静静的生理性别是男性。
17-α羟化酶缺乏症对生育会有什么影响？
17-α羟化酶缺乏症的女性患者在胎儿期有正常的性发育，内生殖器和外生殖器结构可正常发育，该病常常延迟至青春期因低促性腺激素性性腺功能减退而得以诊断。
由于雌激素合成障碍和血清孕酮水平过高、排卵障碍、子宫发育不全和子宫内膜发育不充分导致患者不孕[5]。目前，17-α羟化酶缺乏症的女性患者基本无法自然妊娠[6]。
临床上是怎么确诊17-α羟化酶缺乏症的？
该疾病临床症状多样，诊断有一定的困难，需要从临床表现（如失盐表现、高雄激素血症等）；辅助检查（如皮质醇降低、ACTH升高、雄激素升高等）及基因检测等方面综合诊断。
目前各种精确的分子遗传学检测已被用于17-α羟化酶缺乏症的诊断，其中二代测序技术（NGS）是目前17-α羟化酶缺乏症最主要的诊断技术之一[3]。
17-α羟化酶缺乏症该怎么治疗？
17-α羟化酶缺乏症的治疗主要以糖皮质激素替代治疗以及对症治疗为主。性别选择和治疗需要家长进一步和专科医生沟通后决定,多数是仍然保留患者的女性社会性别。
糖皮质激素主要作用是抑制ACTH，改善雄激素水平，降低DOC水平，改善高血压和低血钾，而且还助于促进骨骺的闭合[2]。
糖皮质激素替代治疗可选择地塞米松、泼尼松和氢化可的松，其中氢化可的松属于生理性糖皮质激素，具有一定水钠潴留作用（盐皮质激素样作用），因此临床应用更广泛[3]。
参考文献：
[1]蒋敏,包明晶,龙恩武,陶雪,杨艳.1例17α-羟化酶缺乏症患者药物治疗及药学监护[J/OL].中国医院药学杂志:1-4[2022-04-18].
[2]胡颖,时立新,张淼,许婧.17-α羟化酶/17,20-裂解酶缺乏症1例诊治及相关文献复习[J].贵州医药,2020,44(03):459-461.
[3]席可望,李珊,汤旭磊,傅松波,李娟,成建国.1例临床诊断为17-α羟化酶/17,20-裂解酶缺陷症患儿及其父母和哥哥的基因检测分析[J].山东医药,2022,62(06):30-34.
[4]张春梅,杨蕊,李蓉,乔杰,王海宁,王颖.46XX-17α-羟化酶缺乏症助孕成功1例[J/OL].北京大学学报(医学版):1-13[2022-04-18].
[5]Gomes L G , Bachega T A , Mendonca B B . Classic congenital adrenal hyperplasia and its impact on reproduction[J]. Fertility and Sterility, 2019, 111(1):7-12.
[6]潘萍,杨冬梓.罕见酶缺陷类型先天性肾上腺皮质增生症生育问题认识的进展[J].实用妇产科杂志,2021,37(06):412-414.
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：MSHK
本文审核：复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师 徐灵敏
责任编辑：Wen
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