最近遇到痛风患者过来咨询，医生开的药除了降尿酸药，还有碳酸氢钠片（俗称小苏打片）。相比起降尿酸药，患者觉得小苏打片价格便宜又安全，长期吃小苏打片或喝苏打水是不是也能降尿酸？
小苏打能降尿酸吗？
碳酸氢钠片是一种弱碱性药物，临床上用于中和胃酸，用于改善酸中毒，也可以用于碱化尿液。参阅其说明书，降尿酸并不是碳酸氢钠的适应症。
见下表，国内一项随机对照研究结果显示[1]，碳酸氢钠确有降低尿酸的作用，但是效果比较有限，并不能单独用于降尿酸。其在降低尿酸的治疗中，主要发挥的是碱化尿液的作用，其有限的降尿酸作用也与其碱化尿液，利于尿酸排泄有关。
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治疗前血尿酸 （μmol/L） |
治疗前血尿酸 （μmol/L） |
差值 （μmol/L） | |
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低嘌呤饮食 |
490.93±65.23 |
445.36±66.27 |
45.57±24.21 |
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低嘌呤饮食 小苏打 （0.5g，tid） |
497.00±73.76 |
436.26±68.45 |
60.73±34.64 |
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低嘌呤饮食 小苏打 （1.0g，tid） |
495.82±71.38 |
414.82±54.03 |
81.00±40.63 |
研究结果
为什么需要碱化尿液，需要注意些什么？
是不是所有的高尿酸血症的患者都需要碱化尿液？看看各国指南怎么说。
2020年版的《美国风湿病学会（ACR）痛风临床实践指南》[2]表示，对于接受降尿酸治疗的患者，有选择性的建议不要碱化尿液。
2020ACR指南
2019年版的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》[3]表示，当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值＜6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH维持在6.2-6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解（2C）。碱化尿液时，还应注意监测血中碳酸氢根浓度，且维持在22-26mmol/L。血中碳酸氢根浓度＞26mmol/L，将增加心力衰竭的风险；血中碳酸氢根浓度＜22mmol/L，则增加肾脏疾病的风险。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》
2022年1月亚太风湿病学联盟协会（APLAR）发布的痛风治疗临床实践指南[4]，则没有关于碱化尿液治疗的建议。
为什么国内外指南关于碱化尿液这个问题会提出不一样的策略？
笔者结合指南说明制作了一张图方便理解。
简单来说，基于各国人种的差异，对药物的安全性存在一定差异，各国指南对降尿酸药物的推荐也不尽相同。美国目前推荐的治疗药物主要是别嘌醇与非布司他（抑制尿酸生成药物），不一定需要采取碱化尿液的治疗措施；而我国除了推荐以上两款药物外，也推荐使用苯溴马隆（促尿酸排泄药物）治疗。在使用苯溴马隆时，需要通过碱化尿液的方式来预防因尿液中尿酸过多而形成尿酸结石。
低pH尿（尿pH＜6）是尿酸性肾结石形成的重要原因。促尿酸排泄药物如苯溴马隆，可导致尿尿酸浓度明显升高，增加尿酸性肾结石形成的风险。碱化尿液是预防和溶解尿酸肾结石的主要方法，因此，当尿pH值＜6.0时，建议碱化尿液。
指南同样指出，已有肾结石的患者，需保持任意时间pH值在6.1-7.0，因尿pH＞7虽然增加尿尿酸溶解度，但却增加了钙盐结石的发生率。也就是说，痛风患者尿pH值并不是越高越好。
在口服碳酸氢钠片时，我们也有一些需要注意的地方。碳酸氢钠片的适应症之一是中和胃酸，若胃酸长期被中和，可能会导致胃酸的不足，导致腹胀，消化吸收不良等问题的发生，且长期服用碳酸氢钠片，还需要警惕体内血钠和碳酸氢根的升高，容易引起血压升高、充血性心力衰竭、肾功能不全等发生。
综上所述，并不是所有高尿酸血症与痛风患者都适合碱化尿液治疗，还需要结合患者的尿pH值，接受碱化尿液治疗的患者需要定期监测尿pH值。国内一项研究表明[5]，肥胖/超重是影响碱化尿液疗效的不利因素，也就是说，即使是服用碳酸氢钠片碱化尿液的患者也是需要“管住嘴，迈出腿”。
总结，控制体重，规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水，这些各国指南推荐的健康生活才是更便宜、更安全的控制尿酸方式。
参考文献：
[1] 刘涛. 碳酸氢钠对高尿酸血症患者血压及血钠影响的临床观察[D].青岛大学,2017.
[2] 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Jun;72(6):744-760.
[3] 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020(01):1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13.
[4] 2021 Asia-Pacific League of Associations for Rheumatology clinical practice guideline for treatment of gout. Int J Rheum Dis. 2022 Jan;25(1):7-20.
刘甜，马利丹，程晓宇,等. 痛风患者碱化尿液治疗效果及影响因素分析. 中华内分泌代谢杂志，2020，36(09):761-766.
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