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涂抹润肤霜能降低冻伤的发生率吗？能用冰或雪揉搓冻伤部位吗？
（纳洛酮 整理 ）
中国医药教育协会烧伤专业委员会组织全国冻伤治疗专家，编写了《冻伤早期的临床诊疗全国专家共识（以下简称<共识>）》，形成规范、统一的救治流程，用以指导一线救护人员开展冻伤早期的急救与治疗。下面对《共识》进行整理、解读。
冻伤如何分类？
4 度分类法:
Ⅰ度冻伤（红斑性冻伤），伤及表皮层，皮肤感觉过敏或减退，有烧灼、疼痛和刺痒感，表现为充血和水肿发红或呈紫色;
Ⅱ度冻伤（水疱性冻伤），伤及真皮，除充血和水肿外，主要特点是 12 ～ 24 h 内水疱形成，水疱液为浆液性，疱壁结痂脱落后，露出完整皮肤;
Ⅲ度冻伤（腐蚀性冻伤），主要特点是皮肤全层( 即各层组织) 发生坏死，并可扩展到皮下，水疱液常为血性，比Ⅱ度冻伤水疱小，水疱底部对刺激无感觉，皮温低下，创面颜色由苍白变成黑褐色，肢体疼痛明显，坏死组织结痂剥脱后，露出肉芽组织，创面较小者愈合形成瘢痕;
Ⅳ度冻伤深达肌肉、骨骼，甚至导致肢体坏死，皮肤呈苍白或紫蓝色，水疱呈暗红色，严重者可无水疱，肢体剧烈疼痛，甚至影响入眠; Ⅳ度冻伤肢端常导致干性坏死。
如何做好冻伤的预防？
保证充足的血液灌注和最大限度减少温度下降是有效预防冻伤发生、发展的关键。
预防措施:
( 1) 对身体和头部等进行包裹隔热，保持足够的中心体温和机体含水量; 尽早脱离寒冷环境，避免低温持续作用，及时脱掉被冰雪浸湿的衣物，采取保暖措施，如换干衣物、毛毯等；
( 2) 最大限度避免一些能够引起有效循环血量下降的药物使用或者处置，比如血管扩张药物、酒精等；
( 3) 保证足够的营养和热量；
( 4) 常规性检查寒区作业或运动的人员有无发生手、脚、颜面等麻木、疼痛或感觉异常，感觉麻木是冻伤发生的预警症状；
( 5) 在高原等严重缺氧地区，应给予足够的氧气；
( 6) 进行适当活动。运动要根据具体情况综合考虑；
( 7) 避免使用润肤霜，因润肤霜不仅不能降低反而可能增加冻伤发生的概率。
如何做好冻伤的现场急救及转运？
( 一) 冻伤的现场急救
迅速安全的转移后送是救治患者的最基本环节。但受地理条件、气候因素的影响，搜救到冻伤患者后除了积极转运后送，还要根据冻伤患者人数、病情及现场条件，进行必要的现场急救。首先应迅速鉴别冻伤部位及程度，确定病情，对于呼吸心跳骤停或极度呼吸心跳缓慢者，应立即进行人工呼吸及胸外按压现场抢救。对于批量冻伤患者，应在搜救现场搭建临时帐篷，先将患者迅速转入帐篷，进行统一伤情分类，以区分治疗的轻、重、缓、急和后送的先、后、快、慢。
1． 低体温救治:
#中心体温低于 35 ℃称为体温过低。
#中心体温 32 ～ 35 ℃，表示轻度低体温，患者会出现轻度的感觉和反应迟钝。
#中心体温 28 ～ 32 ℃，表示中度低体温，患者出现嗜睡、记忆丧失、心跳和呼吸减慢、脉搏细弱、感觉和反应迟钝加重。
#中心体温低于 28 ℃，表示重度低体温，患者出现昏迷、心输出量减少、血压下降、心律失常，甚至发生心室颤动。
#中心体温低于20 ℃，患者出现心跳停止。
发现冻僵患者后，应迅速把患者转运到温暖避风的环境中，搬动时动作要轻，以免发生骨折或扭伤。脱去患者衣物，用干燥毛毯或被褥包裹患者，可将热水袋或热湿毛巾置于患者心前部，经鼻饲给患者灌入加温饮料。在治疗冻伤的同时可以采用外部复温的方式进行轻度低体温的救治，中到重度低体温应首先改善患者全身低体温情况，做全身性温水浴，但切忌四肢单独加温，以免肢体的冷血回流，使人体中心部位温度下降，加重病情; 无温水浴条件时，可将患者安置在暖室内，盖好被子，随时观察体温情况; 现场有救治条件的，可采用内部复温。
2． 快速复温:
快速复温可改善微循环，降低冻伤性休克发生率，降低致死率和致残率。但在复温前应判断现场环境是否能够维持复温后温度，如果复温后冻伤部位容易再冻结，则先不复温，将患者转运到具有复温条件的地方再进行复温。温水快速复温是目前最有效的复温方法，应避免使用冰或雪揉搓冻伤部位。复温时，脱掉患者被冰雪浸渍湿的衣物，以及影响患者血液灌注的衣物，可以就地取材，化雪烧水，或者使用复温设备，以改善微循环，避免冻伤休克，减少局部或全身并发症的发生。
复温水温应维持在 38 ～ 42 ℃，浸泡冻伤部位，液面应高出冻伤部位 2 ～ 3 cm。复温过程中应进行水温监测，保证水温在适合范围内。当冻伤皮肤组织发红或发紫，触之柔软，提示复温完成，这个过程往往需要30 min完成。复温完成后，要保证冻伤部位足够温暖，防止再次冻伤或者二次伤害。复温过程中，严禁揉搓、按摩冻伤部位，如果鞋靴、袜子与患部冻结在一起，应连同鞋靴、袜子一起浸泡复温，待其融化后再用剪刀将鞋靴、袜子剪掉，不可强行脱下。不易浸泡的冻伤部位，如鼻、面颊、耳郭等部位，可用 42 ℃的湿毛巾局部热敷。
3． 液体复苏:
目前，尚没有直接证据表明液体复苏可以有利于冻伤的治疗效果，但冻伤会导致血液停滞，有效循环血量减少，所以适当补液，维持尿量，在冻伤治疗中十分必要。如果患者清醒，且没有恶心、呕吐或精神状态改变，可首先选择口服温水补液; 有条件的情况下，可以通过静脉补充预热( 最低37 ℃，最好是40 ～ 42 ℃ ) 的0.9% 氯化钠溶液，液体可小剂量推注，以保持预热温度。在冻伤的治疗中，静脉滴注低分子右旋糖苷能够通过抑制红细胞聚集和微血栓形成，降低血液黏滞度，增加体内有效循环血量，改善病情。
4． 镇痛: 布洛芬等非固醇类抗炎剂具有抑制前列环素和血栓素的产生、降低炎症反应、缓解疼痛、抑制小血管腔内血凝块形成的作用。
5． 血管活性药物的使用: 伊洛前列素是冻伤的一线救治药物。如果有条件，可在现场予以静脉注射。
6． 创面处理: 现场救治中，创面仅宜行简单的保护处理，以避免二次污染为主要目的，不应使用有颜色的药物，以免影响后续对创面深度的判断和清创。对于小的水疱可予以保留，大水疱仅作低位破口引流，尽量保留疱皮的完整性，能对创面起到一定的保护作用。冻伤部位经过复温后，可以外涂 1% 呋喃西林乳膏或 5% 磺胺嘧啶锌霜，约 1 mm 厚，再用无菌纱布包扎，并注意由于冻伤部位可能出现肿胀等，包扎不宜过紧，以防止肢体缺血。包扎中应注意保持创面湿润，避免干燥造成进一步损伤。
二) 冻伤患者转运
应该依据现场环境和条件，利用一切可以利用的条件进行快速转运。转运方式上，尽可能减少转运时间和路途颠簸，转运工具中应配备有治疗和抢救的器材及药品。有条件时首选飞机，如客观条件受限，应根据当时条件，选取最佳的转运工具。转运过程中，应尽量保持患者的温度和洁净，冻伤肢体宜高于心脏平面，以促进血液回流，减少肢体肿胀。在患者出现低氧症状( 氧饱和度低于88% ) 或位于海拔4 000 m 以上，可通过面罩或鼻导管给氧，对于稳定病情有一定帮助，但无需常规吸氧，有证据表明，氧含量过高，可加重冻伤肢体血栓形成。
三、冻伤医院内早期治疗
( 一) 院内基本支持治疗
1． 吸氧: 给予患者心电监护，在出现低氧表现时，予以吸氧。
2． 补液复苏: 与现场急救处理相同，可以通过口服或者静脉补液，维持有效循环血容量和尿量。
3． 破伤风注射: 破伤风应予以常规使用。
4． 抗炎止痛:如果在现场急救中未能使用布洛芬，在院内基本支持治疗中推荐使用，直至创面愈合或者进行手术治疗前( 通常需要 4 ～ 6 周) 。
5． 抗生素使用: 冻伤后无须常规给予抗生素治疗。只有存在严重创伤、潜在其他感染源或者出现明显感染甚至脓毒症的临床表现时，推荐全身抗生素使用。
( 二) 复温
1． 内部复温: 包括利用微量泵从静脉泵入加热至 42 ℃的高温液体，每小时可以提升中心体温 1 ～ 2 ℃。侵袭性内部复温技术包括外部血液加热、动静脉复温、静脉复温、血液滤过等。这些方法可以每 3 ～ 5 min 提高中心体温 1 ～ 2 ℃。
2． 外部复温: 应判断冻伤部位是否复温完成，如果已经完成，需要进一步保温。如果尚未完成，则需要尽快复温，复温方式同现场急救。复温后，如冻伤肢体远端出现针刺样感觉，皮肤色泽正常，触摸时感觉温暖，早期出现澄清的大水疱且水疱甚至扩展到指( 趾) 尖端，表明预后良好，如果冻伤肢体近端出现水肿、水疱、疼痛，而肢体远端无水肿、水疱、疼痛等变化，则提示预后不良。复温过程中，应保持室内温度，有条件时，可以用烧伤大型红外线烤灯，保持局部温度，保证复温效果。
( 三) 溶栓治疗
有条件的情况下，应尽量早期进行血管造影，并在发生血栓时及时进行溶栓治疗。在溶栓治疗前，应进行风险与收益评估。建议对深度冻伤、存在截肢风险的患者进行血管造影及溶栓治疗。溶栓治疗需要在有经验的医疗单位进行，并需要全程监护。溶栓的时机非常关键，尽量在冻伤发生后 12 h 内进行，而且是越快越好。
( 四) 扩血管药物使用
1． 伊洛前列素: 目前静脉使用伊洛前列素是治疗伤后72 h内Ⅲ～Ⅳ度冻伤的一线药物。可通过微量泵或者可控制流速的静脉输液器进行输注，应用盐水或者葡萄糖进行稀释。
2． 其他血管扩张药物: 前列腺素 E1、硝酸甘油、己酮可可碱、酚苄明、利血平、盐酸丁咯地尔、盐酸罂粟碱等均被单独或者联合应用于冻伤治疗。
( 五) 高压氧治疗
高压氧治疗在冻伤早期和后期( 伤后 21 d) 有一定效果。
( 六) 创面处理与手术治疗
冻伤肢体复温后，推荐每天进行 1 ～ 2 次水疗( 水温 37 ～ 39 ℃ ) 。但对于水疗的频次、时间、水温等，尚需进一步临床验证。
对于清亮水疱液，常规做法是针刺水疱，低位引流疱液，保留水疱皮。而对于血性水疱，则予以保留。如果水疱已经破溃，应予以清创，无菌敷料包扎，避免感染。另外，一些新型敷料，比如负压吸引材料、银离子敷料、藻酸盐等，可以用于创面处理，吸收渗液，减少局部感染发生概率。
冻伤肢体经过复温会出现明显肿胀，如伴有筋膜间室综合征表现，应立即予以筋膜减张切开术。截肢手术通常需要等到坏死组织界限清楚，这一过程往往需要 1 ～ 3 个月时间，血管造影、放射性核素扫描、Tc99 骨扫描、CT、磁共振成像等检查手段可以帮助判断手术界限，尽早手术，缩短住院时间。但如果坏死组织发生感染，引起全身脓毒症表现或者有潜在危险，应尽快予以清创或者行截肢手术。对于已经明确坏死的肢体，应依据外科原则予以清创，兼顾功能和外形的整形外科原则予以修复。术后应指导患者进行长期系统的康复训练。
后记
《共识》不仅对临床医疗有指导意义，对一线医护人员和专科医师在冻伤早期的急救与治疗护理、健康科普都有参考意义，值得大家分享、学习。
（转载请注明来源：纳洛酮的护理天地头条号）
参考文献
1、中国医药教育协会烧伤专业委员会.冻伤早期的临床诊疗全国专家共识.中华损伤与修复杂志[J].2022 ,17 (1 )1-3
,
