接收人：小特工 老探员
主题：无痛分娩
阿尔法前几天写了一篇关于麻醉的科普，其中讲了全麻手术中的小概率事件“术中知晓”☞术中知晓：手术中途醒来，太痛！麻醉呢？
当天我在微信里收到了不少小特工发来的关于麻醉的疑问，其中大部分都是关于无痛分娩的。
看来大家想到一块去了。
自从2019年3月20日国家卫生健康委员会发布了《关于印发第一批国家分娩镇痛试点医院名单的通知》，确定913家医院作为第一批国家分娩镇痛试点医院，阿尔法就总想找个机会说说无痛分娩。
择日不如撞日，就今天把憋了快一年的无痛分娩话题好好聊聊。此篇突破5000字预警，让我们一起畅游知识的海洋吧。
分娩到底有多痛？
世界卫生组织将疼痛等级分为5度，分娩不费吹灰之力拿到了第5度疼痛的肯定。
不清楚到底是多痛的继续看，《人民日报》的一篇文章提到，按照疼痛的数字分级法，自然分娩疼痛指数为9.7~9.8，晚期顽固性癌痛的疼痛指数是10，拿一把美工刀把自己的中指从中间切分开的疼痛指数为9.2。分娩时所承受的疼痛，远远超乎想象，看到的人都会倒吸一口凉气。
自古以来，为了缓解这种疼痛，人类想尽了办法对付它：
古时，中国曾用针灸来减少分娩的痛苦，国外则试图通过念咒、唱歌、跳舞等方法来缓解疼痛。
1863年，英国维多利亚女王生产时曾用氯仿镇痛，加快了分娩镇痛技术在英国的发展。
19世纪80年代初，英国在世界上最早掌握了硬膜外麻醉的无痛分娩技术。
……
20世纪医院开始使用椎管内用药法来进行无痛分娩，并逐渐成为最常用的分娩镇痛法。
到了现代，分娩镇痛渐渐形成了体系，分为非药物性镇痛和药物性镇痛两大类：
非药物性镇痛包括精神安慰法、呼吸法、水中分娩等，其优点是对产程和胎儿无影响，但镇痛效果较差；药物性镇痛包括笑气吸入法、肌肉镇痛药物法、椎管内阻滞分娩镇痛法等。
分娩镇痛的方式多种多样，应该能彻底解决自然分娩这高达9.7的疼痛了吧？
事情并不像我们想象得那么简单。
“无痛分娩”也就是“分娩镇痛”，在西方发达国家，自然分娩期间接受镇痛已经是一种常态和被广泛接受的观念，镇痛率可达85%~98%。
而在我国，现在很多人还把无痛分娩看作是一种“奢侈品”，而非基本医疗需求。
国家卫健委发布的2018年《国家医疗服务与质量安全报告》中提到，通过2018年度全国抽样调查所得出的麻醉分娩镇痛的开展率为16.45%。我国不同地区妇产医院和妇幼保健院无痛分娩率各不相同，在经济欠发达地区，二、三线城市的妇幼保健院，以及大部分的综合医院，分娩镇痛的开展率多数都在10%上下，也有的尚未开展分娩镇痛。
目前，如椎管内阻滞等分娩镇痛技术，也在我国推广了半个多世纪，可它在我国开展得如此不普遍，是我国女性分娩时承受的痛苦更小，不需要镇痛，忍忍就过去了？还是对无痛分娩有什么顾虑，才阻止了女性们追求镇痛的脚步呢？
要知道，亚洲女性的盆骨比欧美女性更窄，在分娩的时候承受的生产之痛应该是超过欧美女性的。
那就只能是第二种原因了。
为了更有说服力，阿尔法请来今天的医大咖——北京协和医院妇产科副主任医师马良坤来给无痛分娩撑腰。
无痛分娩打麻药会对孩子产生影响？
临床上的无痛分娩一般采用椎管内阻滞分娩镇痛的方法。医生会在产妇的腰部脊椎的硬膜外腔或蛛网膜下腔，放置一根导管，向内注入麻醉药。
麻醉医师会在产妇的腰椎间隙穿刺，并且在硬膜外腔植入一根细导管，向蛛网膜下腔注入少量麻醉药物。导管的另一端连接电子镇痛泵，产妇可以根据疼痛的程度自行控制给药。麻醉医师已经设定好了每小时的限量，不必担心用药过量的问题。
有非常多的研究能够证实，椎管内阻滞分娩镇痛对产妇和胎儿是安全的。无痛分娩时，注入产妇体内的麻醉药浓度，只相当于剖宫产的1/5~1/10，这个浓度已经非常低了；麻醉成分通过母体血液后，再通过胎盘的进入胎儿体内的机率微乎其微，对胎儿几乎不会造成什么影响。
无痛分娩会让产妇失去力气只能送去剖宫产？
在给产妇施行分娩镇痛麻醉时，麻醉医生会严格计算剂量，在不影响产程和胎儿安全的原则下，严格地给予镇痛药物。药物需要在不影响子宫规律收缩的情况下，阻断分娩时的痛觉神经传递，减轻分娩痛苦，同时保留子宫收缩和轻微痛感。
而且，椎管内阻滞分娩镇痛所用的镇痛药是一种“感觉与运动分离”的神经阻滞药，它能选择性地阻断产妇的痛觉，不会影响运动神经。分娩期间，产妇完全活动自如，腹肌收缩和子宫收缩均保持正常。产妇的疼痛缓解后，精神完全放松，更有利于产妇在医师的指导下正确用力，能加快产程的进度。
自然分娩是否改成剖宫产，与是否进行无痛分娩没有必然的联系。它取决于胎儿头盆是否相称、是否存在异常胎位、脐带绕颈和胎儿宫内窘迫等产科因素，有些因素只能在分娩过程中逐渐显现出来。
在分娩镇痛过程中如果需要进行剖宫产，产妇可及时进入手术室实施手术，如果分娩镇痛效果确切，通过置管处给药可以免去再次椎管穿刺的过程，节省手术前的准备时间。
无痛分娩之后不能喂奶？
产后催乳素的产生，主要依靠早期有效的吸吮，刺激乳头和乳腺交感神经纤维，经第4~6肋间神经传递，由脊髓上行达丘脑下部，兴奋垂体前叶催乳素细胞。催乳素再经血液循环至乳房，作用于腺细胞促使乳汁分泌和合成。
而椎管内镇痛主要阻断不超过第10胸椎水平神经的痛觉传递，所以对吸吮泌乳反射不会造成明显影响。
而且，我们前面已经说过椎管内阻滞分娩镇痛的麻醉药浓度非常低，只相当于剖宫产的1/5~1/10，不会通过哺乳影响孩子。
无痛分娩效果如何？
大约在给药10分钟后，产妇就感觉不到宫缩的强烈阵痛了，能感觉到的疼痛就好似来月经时轻微的腹痛。给一次药，药效大约持续一个半小时，甚至更长，待有了疼痛感觉后产妇应用镇痛泵继续给药，自控镇痛，直至分娩结束。
由于麻醉药的浓度很低，几乎不影响产妇的运动功能，在医生的允许下产妇可以下床活动；无痛分娩的全过程由麻醉医生和妇产科医生合作完成，正常的无痛分娩在产房中即可进行，更无需进手术室操作。
可能有小特工看完阿尔法前面的介绍，会想问：既然无痛分娩要麻醉，剖宫产也要麻醉，为什么不选更省力气的剖宫产
阿尔法强调一下——剖宫产只是一种万不得已的分娩替代方式，而不是第一选择。
对身体健康、足月妊娠、产检正常的育龄和适龄女性来说，自然分娩是一种瓜熟蒂落、水到渠成，最自然不过的事情，这也是人类繁衍后代的正常生理过程；母亲应该相信自己和胎儿具备天生的能力，能够完成这一神圣的使命。
剖宫产手术，是患者不能进行自然分娩而采取的补救措施，是非自然状态下的分娩方式。对于产妇来说，剖宫产会增加肠粘连、附件炎症、伤口感染、子宫内膜异位症等问题的出现几率；对于新生儿来说，缺乏阴道壁的挤压，会让新生儿缺少对外界环境的逐渐适应能力，羊水排除不彻底，会对新生儿的呼吸功能产生不利影响。
和剖宫产手术相比，无痛分娩给自然分娩很大的帮助，更加安全、简便。
在分娩过程中，疼痛指数高并不是产妇需要面临的唯一疼痛问题，她们还需要经受长时间的疼痛考验。
自然分娩一共分为3个产程，分娩痛主要出现于第一和第二产程。
第一产程
从子宫开始规律收缩到宫口开全为止，都算是第一产程。
初产妇宫颈口扩张较慢，约需11~22小时；经产妇宫颈口扩张较快，约需6~16小时。在此期间，胎头下降使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大，子宫肌纤维伸长和撕裂，圆韧带受强烈牵拉而伸长。这个时候，产妇会感觉下腹部、腰部、骶部出现强烈的紧缩感和酸胀痛。
第二产程
第二产程，是指宫颈口开全至胎儿娩出为止。
初产妇约需40分钟~3小时；经产妇一般数分钟即可完成，也有长达1小时的人。这时，除了子宫体的收缩及子宫下段的扩张外，胎儿对于盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的主要原因。第二产程的疼痛是尖锐、剧烈、如刀割一般的疼痛，集中在阴道、直肠和会阴部。
第三产程
第三产程是指胎盘娩出的过程，这时宫内压力下降，会阴部的牵拉感消失，产妇终于能感受到片刻轻松，产痛明显减轻。
对初产妇而言，疼痛时间可以长达12~25小时；无痛分娩，能让这段时间变得不再那么难熬。
无痛分娩优点多多
无痛分娩缓解了产妇的长时间疼痛，保持了产妇的体力，让她们能够自主性用力，主动性促进胎儿娩出。
无痛分娩能保障宫缩的规律性，能够增强产力，加速产程。
无痛分娩抑制了产妇的应激反应，改善了产妇子宫的胎盘血供，稳定胎心，使新生儿脐动脉氧分压明显增高，降低胎儿发生酸中毒的可能性。
产程一开始就无法中止，但是产妇可能因为疼痛难以忍受，而不再用力、中断产程；无痛分娩能大幅度降低疼痛程度（疼痛感类似痛经），提高分娩的安全性。
无痛分娩可以维护产妇的尊严，让分娩过程不再充满痛苦的回忆 。
不管从安全角度来考虑，还是从舒适角度来考虑，无痛分娩都很有必要。
除了药物镇痛，非药物分娩镇痛法，也能让分娩过程更加舒适。
产前模拟分娩教学
接受模拟分娩教学后，能对分娩有大概的预期，做好心理准备，面对疼痛。
音乐分娩
音乐治疗师，会使用不同的音乐处方为减轻产妇的疼痛。室内播放音乐或产妇自己喜欢的音乐，温馨而舒适的环境可以减轻产妇的紧张情绪，音乐和电视可以分散产妇的注意力，也能缓解产妇的焦虑。
呼吸减痛疗法
呼吸减痛疗法，也叫拉玛泽分娩法，阵痛开始后可以行深而慢的胸式呼吸，在第一产程末、宫口开全之前可以用快而浅的呼吸和喘气来缓解疼痛的感觉。
抚触按摩
和深呼吸相配合，产妇自己用双手由外向内在腹部按摩，或让产妇侧卧位由他人帮助按摩腰骶部。也可在第一产程活跃期，让产妇双手拇指按压髂前上棘、髂嵴或耻骨联合，或吸气时两手握拳压迫两侧腰部或骶部，可与按摩法交替使用。
水中分娩
产妇进行温水淋浴，可使局部血管扩张，肌肉松弛。用温热毛巾敷腰骶部和大腿内侧也可以缓解疼痛。孕妇在经过净化的浴缸中泡在温水中分娩，可以减轻产妇的疼痛感，水的浮力可以给产妇心理上的安全觉，在水中也有利于孕妇休息，孕妇更容易放松，缩短产程。
口腔开口器
以前电视剧中，产妇总是咬着毛巾分娩，能够分散注意力，减轻痛感。但是咬毛巾的时候嘴被堵死了，不能深呼吸。而口腔开口器可以通过物理的方式打开口腔，在咬紧牙关的情况下，依然能够增大呼吸空间，同时保持下颌颈部肩膀的放松，起到减少分娩疼痛和缩短产程的作用。
对于不能进行椎管内阻滞分娩镇痛的产妇，比如有阴道分娩禁忌证、椎管内麻醉禁忌证、凝血功能异常、穿刺部位或全身感染、严重低血容量、神经系统疾病、产科异常的产妇可以利用这些方法进行镇痛。
无痛分娩作为一种辅助性的医疗措施，必然有它的一些风险。
低血压
采用椎管内阻滞分娩镇痛时，收缩压降至＜90mmHg，或比基础值降低20%~30%，就需要引起注意。如低血压时间过长，可能导致胎盘血流灌注减少，胎儿低氧血症和酸血症等。
头痛
部分产妇硬膜穿破后脑脊液外漏引起颅压降低会造成穿刺后头痛，这种头痛1周内多数可以自行缓解，不用过于担心。
局麻药中毒
局麻药如果误入血管或因局麻药用量大，经局部血管吸收迅速，可能会引起局麻药中毒。
全脊髓麻醉
穿刺过程中如果导管穿破了硬脊膜，但没有被发现，会使大量局麻药持续输注进入蛛网膜下腔，发生全脊髓麻醉。
神经损伤
胎头或胎儿在产道下降过程中，压迫盆腔产道后面的外周神经；第二产程中下肢过曲、体位不当，都会引起神经损伤。但这种损伤一般在3个月内能自动恢复。
产程延长
第一产程在椎管内分娩镇痛情况下，变化不大，而第二产程可能延长15~20分钟，因此在宫口将近开全的时候需要减少药量。
嗜睡、头晕、恶心
椎管内阻滞分娩镇痛后，嗜睡、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留也是常见症状。
任何事情都有风险，无痛分娩也不例外，但它仍算得上是一项非常安全的操作。
中国产科麻醉医学会，统计了2004~2009年内全国30家医疗机构30万余例分娩病例，共发生了157例严重并发症。这157例严重并发症的详细情况，是这样的：
最常见的并发症，是硬膜穿破后导致的头痛，发生率为 7/1000；
严重神经损伤有27例，只有7例判定为与麻醉相关，发生率为1/36000；
硬膜外脓肿或脑膜炎4例，发生率为1/70000；
心脏骤停和心肌梗死42例，只有2例与麻醉相关，发生率为1/150000；
硬膜外血肿1例，发生率为1/250000。
综上，无痛分娩的安全性很高，不会造成难产，不会伤害宝宝。实施无痛分娩，请全家人放宽心。
孕育生命很伟大。分娩镇痛是社会文明程度的标志之一，更是产妇和胎儿的权利。尊重、保护女性的生育权，优生优育，从全面普及无痛分娩做起。
用实力让情怀落地。如果有一天，你发现我在平庸面前低了头，请向我开炮。
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阿尔法参考情报：
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