和旧版评审标准相比，2020版更加注重用客观定量数据，在三级医院等级评审中，第二部分内容医疗服务能力与质量安全监测数据（量化指标）在整个评审分数的占比不低于60%。新版等级评审以数据为导向，数据驱动医院医疗质量精细化、常态化管理。
由此可见，三级医院等级评审不仅要求医疗机构重视日常质量管理和绩效，另外全院医疗质量管理相关数据指标体系的建立、质控监管、数据上报成为等级评审的关键。
三级医院需要短时间内完成第二部分内容医疗服务能力与质量安全监测数据，已成为管理部门非常头疼的事！评审标准如此重视数据监测并且涉及指标众多，虽然很多医院已经实施医院信息平台、大数据平台、BI系统或是院领导决策支持系统，但面对新的评审标准准，很多医院管理者发现仍然未能满足评审数据监测要求，并且无法实现常态化管理与持续改进。本文将对2020版等级评审第二部分指标的梳理、核查、上报三个难点逐一分析，拿下这块“评审硬骨头”。
数据指标梳理
本部分将以国家版《等级医院评审细则》638个监测指标深度剖析，以及如何应对。
首先，我们可以先把第四章和第五章的先往后放一下。第四章、第五章主要关注于单病种、国家和省级限制类医疗技术、器官移植的相关指标，定义明确，权责范围也很清楚，比较容易就厘清。，还有就是。这两章的监测指标虽然看起来有300多个，但属于送分项。我们在此不做详细讨论。
就算去掉这么一大半，前面三章还是有309个指标。这309个指标我们可以进行分类、了解指标导向，逐个击破：
1
资源类
这个分类下的指标主要由医院所具备和投入的资源所决定。典型的指标包括：核定床位数，实际开放床位数，每百张病床病理医师数，药学专业技术人员占比等。
2
合规类
这个分类下的指标是硬性要求，必须要符合的，通常是合规性的流程要求。例如：千输血人次输血不良反应上报例数，治疗室消毒合格率（血透室），透析用水生物污染检验合格率等。
3
医疗技术类
这个分类下的指标主要由医院或者学科的科研，临床的医疗技术水平所决定。例如：每百名卫生技术人员科研项目经费，颈动脉支架置入术技术成功率，高危孕产妇有效救治率，出院患者四级手术占比，各系统/器官术后并发症发生例数和发生率等。
4
流程类
这个分类的指标主要由医院的流程和管理质量、效率所决定。例如，医疗质量安全不良事件报告率，病案首页主要诊断编码正确率，标本采集量错误率，《临床输血申请单》合格率等。
5
医疗技术及流程类
这个分类相对覆盖面比较广，相对而言，不能简单地归为医疗技术或者医院流程。而是两者相辅相成的。但是和医疗技术类也有显著差异：这里的指标对医疗技术的要求并不是前沿的高精尖技术，而是对于三级医院，应该熟练掌握的医疗技术。典型的包括：I 类切口手术部位感染率，手术患者自体输血率，静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60 分钟的比例，急性心肌梗死(STEMI)患者平均门球时间及门球时间达标率等。
6
结果类
这个分类下的指标和前面5个分类的指标有很大的重叠，通常是其他几个指标的综合。不能直接改进，需要改进其他过程或者分类的指标才能有所提高。典型的例如：收支结余（医疗盈余率），出院人次数，患者住院总死亡率等。
再比如自发性脑出血患者手术治疗后死亡率。这个指标和这个指标前面的指标都相关，包括：自发性脑出血患者无创影像评估率，自发性脑出血患者手术治疗后脑梗塞发生率，自发性脑出血患者手术治疗后再出血发生率，自发性脑出血患者手术治疗后脑积水发生率，自发性脑出血患者手术治疗后颅内感染发生率，自发性脑出血患者手术治疗后非计划二次手术发生率等。
有了这个分类思路，我们对这309个指标进行汇总分析。
指标导向
参照国家公立医院绩效考核，对每一个指标都确定了不同的指标导向，包括：监测达标，监测比较，逐步提高/降低。
- 监测达标的指标（22项），绝大部分（20项）属于资源类的指标。
- 监测比较的指标（70项），建立相应的数据收集和跟踪机制即可。
- 逐步提高/降低的指标（217项）才是我们着力的关键。如下图，这里要着力的是流程类（40项）和医疗技术及流程（101项）。
敲黑板！
到这里还剩下141个需要着力的指标，依然无从下手。这个时候55个国考指标就应该出场了。在这里面筛选出和国考直接关联和部分关联的指标，合计24个，如下表所示。
解决以上指标通过系统化地改善医院管理的流程，提升管理质量和效率。这些指标自然就有了，第一步也就做好了，接下来数据核查与上报也同样重要。
数据上报范围及接口
数据范围（以湖北省评审细则为例）：
- 综合统计报表数据-人员数据
- 住院病案首页
- NCIS平台
- 公立医院绩效考核
- 医疗技术临床应用监管平台
- 湖北省省级住院医疗服务绩效评价平台
- 全国医院质量监测系统（HQMS）
- 国家单病种质量监测平台
- 国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统
- 中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）
- 各器官移植专业质控中心相关系统（肝、肾、心、肺等）
- 其他暂不能通过信息化方式直接采集的指标由申报医院在医院评审平台上进行在线填报。
指标数据接口
四川省实施细则为例，指标数据自动采集接口数达23 个，具体如下：
|
数据源ID |
数据源名称 |
|
1 |
HIS |
|
2 |
病案系统 |
|
3 |
LIS检验 |
|
4 |
HRP |
|
5 |
护理 |
|
6 |
门诊、住院电子病历 |
|
7 |
手麻系统 |
|
8 |
ODS_HIS |
|
9 |
ODS_LIS |
|
10 |
ODS_PACS |
|
11 |
ODS_SMXT |
|
12 |
单病种 |
|
13 |
PACS_超声 |
|
14 |
病理系统 |
|
15 |
心电系统 |
|
16 |
PACS_放射 |
|
17 |
PACS_内镜 |
|
18 |
BA_HQMS |
|
19 |
DRGs |
|
20 |
输血系统 |
|
21 |
院感 |
|
22 |
人事系统 |
|
23 |
不良事件系统 |
|
其他子系统 |
|
牵头科室 |
评审指标数 |
|
01.医务科 |
185 |
|
02.质量管理科 |
215 |
|
03.人事科 |
19 |
|
04.运营管理科 |
2 |
|
05.财务科 |
2 |
|
06.医保物价科 |
5 |
|
07.科研管理科 |
4 |
|
08.胸痛中心 |
1 |
|
09.卒中中心 |
42 |
|
10.肿瘤科 |
1 |
|
11.药学部 |
26 |
|
12.医院感染管理科 |
17 |
|
13.护理部 |
21 |
|
14.血液净化中心 |
1 |
|
15.检验科 |
15 |
|
16.病案管理科 |
4 |
|
17.麻醉科 |
21 |
|
18.产科 |
14 |
|
19.新生儿科 |
1 |
|
20.急诊科 |
9 |
|
21.病理科 |
13 |
|
22.输血科 |
11 |
|
23.呼吸内一科/呼吸内二科/内科ICU |
15 |
|
26.神经内三科 |
11 |
|
27.肾内科 |
34 |
|
28.重症医学科 |
9 |
数据核查要点
等级评审数据核查：
在数据核查中，《细则》明确，现场检查将对医疗机构上报数据进行核查，核查数据比不低于20%，同时还规定医院提供值与核查真实值差距在10%以上(含正负)、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据：所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计算，并根据错误数据占现场核查数据总数百分比进行惩罚性扣分，错误数据占比10%(含)以上将不予通过。
《实施细则》中关于错误数据的扣分规定
01
第一章数据核查要点：
1、人力资源∶采用HRP系统，要有医护技药分类标识，与各专业的支撑系统（医护注册系统）或台账一致，各专科人数建议下发台账到科室进行核对，特别是重症和护理专业。全面清理电子化注册医护系统，保持与机构HR资源一致。
2、医务∶床位编制、机构设置出具床位定编及机构文件。查看医院执业许可证正副本来询问执业范围（结核病、精神疾病），以及限制类技术开展许可证。单病种系统开展情况，询问未开展技术情况说明。
3、科教∶科研经费应不包含配套经费；科研转化成果中非本单位自主知识产权专利性收入不能计算，比如GCP收入专利汇总时间要以申报或者批复日期为依据；
02
第二章数据核查反馈∶
十大医疗质量改进目标等医疗质量管理要求，在院内具体落实情况，是否有下发院内文件制度和设立牵头管理部门、是否能监测指标并设定持续改进目标。年度获得性指标因标准清晰，定义明确，通过查询病案首页后集成于医院评审系统。
03
第三章数据核查要点
1、细研各专业质量控制指标、解读和讨论每个专业的指标含义和取数口径、数据来源和公式。2、研究信息系统抓取语句条件和算法，不能数据钻取到位的多次筛选，留下条件和痕迹。
亮点∶以“标准一指标一分析一持续改进”为主线，对问题评审项进行整改，通过常态化动态监测，辅助管理部门发现问题，基于整改形成的新制度、新规范，从而进一步规范医疗行为。
线上数据核查注意事项
1、涉及本专业交叉学科的指标数据也要熟悉掌握，切忌互相推诿敷衍。
2、理解专业控制指标非专科控制指标（全院性）。
3、专家会通过访谈临床科室质控员、相关职能科室，查资料印证有无相关制度、管理、落实情况。数据台账应真实可溯源，切忌数据造假。
4、每组包含临床、医务、医管、信息、编码及统计专家，以应对专家提问，由专班指定人员统一调度。
5、主答者应熟悉数字指标含义、熟练信息系统操作，科主任组成核查小组保持团队协同、准确干脆回答专家提问，不要过多去解释，需要展示就展示什么，不要随意打开信息系统展示。
6、数据填报要一致统一，请各科核对上报终版数据后打印以备专家询问。
7、仔细揣摩其他指标，准备好标准解释口径和查询路径。提前通过模拟推演核查进行查漏补缺，杜绝假账，善用信息技术统计相关指标，熟悉办公软件操作，并标注出筛查痕迹。
8、每个指标核查时间要控制，并在原台账上增加累计汇总，以免专家现场要求合计浪费时间。
9、若部分信息系统调取整年数据卡顿费时，建议拍照发给专家。
10、核查前半小时，省厅随机抽取所有提供台账指标的20%后进行分组。分组后大家尽量在核查中保持安静、手机置静音模式。
文章汇编自：
《瞧：十堰人医攻难解痛疏堵，勇闯医院评审“数据关”》，作者：李波；
精益Yi辽，《【原创】深度剖析：2020年版三级医院评审标准-监测数据篇》；
火龙果信息科技，《医院如何3个月完成2020版三级综合医院等级评审第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据》。
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