已经有越来越多的朋友都认识到：胆固醇的升高尤其是低密度脂蛋白胆固醇LDL-C的升高，与动脉粥样硬化性心血管疾病直接相关。因此，“吃他汀类降胆固醇药物，让低密度脂蛋白胆固醇达标”一直都是大家首要关注的目标。
不过，临床观察发现，有一部分患者明明已经把低密度脂蛋白胆固醇给降下去了，但血管仍然会继续恶化并发生心血管事件。这种现象提示，我们必须要关注除胆固醇以外的心血管残余风险。
而越来越多的研究都表明，甘油三酯是与心血管残余风险有关的重要指标。在临床上，胆固醇与甘油三酯同时升高是非常常见的情况，他汀类药物往往降低胆固醇的效果更为明显，因此，经常会遇到胆固醇已经达标但甘油三酯仍高的患者。
这篇文章，我们就来说一说，为什么在胆固醇已经达标的情况下，仍然需要把甘油三酯也给控制好；以及控制好甘油三酯何时需要用药、用哪些药？
甘油三酯高 心血管残余风险在人体的血浆当中，甘油三酯主要存在于乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）等成分里。
饮食对甘油三酯的影响其实是比较明显的。这是因为，从食物中摄取的脂肪经过脂肪酶的消化以后可以在小肠里合成乳糜微粒然后进入血液，直接升高血浆甘油三酯。
而当机体存在肥胖或超重、饮食中摄入过多的糖与饱和脂肪、缺乏运动锻炼、大量饮酒以及胰岛素抵抗等问题时，肝脏会受到刺激合成并分泌更多的极低密度脂蛋白，这也会升高血浆甘油三酯。
总而言之，体型、饮食、不良生活习惯以及糖尿病等因素都与血浆甘油三酯水平升高有关。
有越来越多的研究都表明，他汀治疗仅能降低一部分心血管风险，而甘油三酯的升高则是他汀治疗后心血管残余风险的重要组成部分。
比方说，有一项日本的研究发现，对于2型糖尿病患者而言，甘油三酯是与低密度脂蛋白胆固醇相当的冠心病风险因素，甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇每增加1mmol/L，则冠心病的风险分别增加63%和64%。
而也有研究显示，经过强化的他汀治疗以后，哪怕低密度脂蛋白胆固醇已经被降到1.8mmol/L以内，那些合并甘油三酯升高的患者心血管事件以及死亡风险仍比不合并甘油三酯升高的患者要高50%。
由此看来，要想更全面地降低心血管风险，除了把低密度脂蛋白胆固醇给控制好以外，也必须同时控制好甘油三酯的水平。
6个健康习惯 降甘油三酯根据医学上的定义，血浆甘油三酯水平≥1.7mmol/L就算是甘油三酯升高了。
当血浆甘油三酯水平在1.7~2.3mmol/L之间时，仅算边缘升高，未必需要专门降甘油三酯的药物，而是可以先尝试通过健康生活习惯的干预来进行控制。
这里，有6项具体的建议给到大家：
第一，要限制糖的摄入。尤其是玉米糖浆、蜂蜜、果汁等富含果糖的食物或饮品需要减少，果糖可以刺激肝脏合成更多的极低密度脂蛋白。此外，控制食物当中碳水化合物的总量，也有助于降低甘油三酯；
第二，增加膳食纤维的摄入。丰富的膳食纤维有助于降低由糖和碳水等食物所引起的甘油三酯升高。
第三，减少饱和脂肪的摄入。饱和脂肪主要包括猪油、牛油、黄油等动物脂肪以及棕榈油和椰子油等植物脂肪，这些都可以直接升高血浆当中甘油三酯的水平。不过，鱼类脂肪可以适当增加，因为其内含有ω-3脂肪酸，对降低甘油三酯有一定的帮助；
第四，增加运动锻炼。运动有可能是通过促进肌肉对于甘油三酯的消耗，从而帮助降低甘油三酯；
第五，减重、减脂。人体内，除了血浆当中存在甘油三酯以外，更多的甘油三酯其实存在于脂肪组织当中。肥胖或超重人群的脂肪组织往往含量丰富，这容易促进脂肪组织中游离脂肪酸向肝脏内的输出，刺激肝脏合成更多的极低密度脂蛋白。而减重、减脂则能够逆转这一过程；
第六，限制饮酒。研究发现，每周饮酒超过2次，甘油三酯升高的风险会明显增加。
根据《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》当中的指导：任何情况下，如果发现血浆甘油三酯水平≥5.6mmol/L，都应该立刻启动针对甘油三酯的药物治疗。这是因为，当血浆甘油三酯≥5.6mmol/L时，会有急性胰腺炎风险。
而对于心血管疾病的高危人群（2型糖尿病患者或高胆固醇、高血压、吸烟、高龄等心血管危险因素较多的人群）以及已经确诊了冠心病、脑血管疾病或外周血管疾病的心血管疾病患者（ASCVD患者）而言，在使用他汀类药物并且已经把低密度脂蛋白胆固醇给控制达标以后，若血浆甘油三酯水平仍≥2.3mmol/L，那么，也应该考虑在他汀以外增加针对甘油三酯的药物治疗。
其实，除胆酸螯合剂以外的几乎所有降脂药都多多少少可以降低血浆甘油三酯的水平。不过，目前临床上降甘油三酯效果最强并且也推荐使用的主要有两种：贝特类药物和ω-3脂肪酸。
常用的贝特类药物包括：非诺贝特与吉非贝齐。由于吉非贝齐在与他汀类药物联合使用时，可能影响他汀的代谢，而非诺贝特不具有这种效应，因此，一般建议优先选择非诺贝特。非诺贝特可以使空腹血浆甘油三酯水平下降约25%~50%，并能显著降低餐后的血浆甘油三酯水平。
ω-3脂肪酸的主要活性成分是从鱼油当中提取的二十碳五烯酸（EPA）以及二十二碳己烯酸（DHA）。ω-3脂肪酸副作用较少，能够降低血浆甘油三酯约30%~40%。不过，这并不意味着我们靠吃点儿鱼油就可以轻松降低甘油三酯。
这是因为，只有高纯度的ω-3脂肪酸并且每日剂量达到至少2g-4g，才能有效降低血浆甘油三酯水平。而普通的鱼油补充剂或保健品远达不到这样的要求。
比方说，多烯酸乙酯类的处方药其中所含有的ω-3脂肪酸浓度较高，明显高于普通鱼油；再比如，近年来上市不久的二十碳五烯酸乙酯（IPE）属于一种高纯度的二十碳五烯酸单分子处方药，与普通的鱼油在作用效果方面存在本质性差异。
最后，总结一下，对于心血管高危人群或心血管疾病患者而言，不仅要控制好低密度脂蛋白胆固醇也要同时控制好甘油三酯。在使用他汀把低密度脂蛋白胆固醇控制达标以后，若甘油三酯仍≥2.3mmol/L，则应该考虑增加非诺贝特或高浓度ω-3脂肪酸制剂进行治疗。
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