广东省第二人民医院内分泌科傅晓英主任医师
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作者姓名傅晓英
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职称主任医师
科室特诊专家
擅长尤造诣于糖尿病、甲亢、内分泌高血压、水肿、更年期综合症、血脂尿酸等代谢紊乱的诊治。
主任医师，医学硕士，硕士研究生导师。原内分泌科主任、广东省医学会内分泌学会分会第七届委员会委员、广东省医疗事故技术鉴定委员会委员、广东省卫生系列高级职称评审专家、广东省健康教育专家委员会首席专家。
业务专长：医学基础学习八年，临床耕耘三十余载：得心应手内科复杂病，驾轻就熟内分泌科疾病（垂体、甲状腺、肾上腺），更潜心代谢相关疾病（糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸、脂肪肝、肥胖病、多囊卵巢综合症）的学术研究。编著《糖尿病综合管理》学术专著。
临床特色：诊疗专业疾病时更关注整体状况调整；缓解病者躯体痛苦兼重视解除心理困惑；精通药物方案并提倡病人积极互动；确保疗效前提下恰当掌控医疗费用；潜心专业提高也热衷医学科普。
用数据和指标说事儿的时代已经到来。数据，使复杂问题更趋简单明了；指标，使行为更易于循迹靠谱。这样，许多不易确定的问题，由于数据的出现和指标的确立，更易于人们理解、交流和规范。但新矛盾也会随之而生。比如，病人一旦住院，每天便会产生一大堆看似离散的经济数据和迷离的医学数据，医患之间便会依据各自的逻辑，演绎出可能一致、或许不同、甚至迥异的判断结果。
一方面，临床医生，不懂循证数据都不好意思开口，没有专业指南保护就无所适从，没有遵循指标诊治便动辄得咎。医生越来越依赖数据分析疾病和解读生命，职业的神秘、个性和傲娇被看似同质化的数据打破。医生之间也由于认知范围或程度不同，对同一组生命数据会产生大相径庭的解读。虽属学术之争，但也会招致误解某些医生的诊治意图。
另一方面，随着医学越来越接近标准化和同质化，而整个社会越来越走向多元化和个性化。由此派生了一系列公说公有理婆说婆有理的医疗纠纷：病人以人文感受的逻辑，找出数据说明自己利益受到了伤害，医生以客观医学的逻辑，拿出数据证明自己的清白和无辜。
今天仅就临床医生的角度，讨论解读数据的一些逻辑问题。
用现有医学知识的逻辑解读医学数据：医学研究进展，不断推动医学知识更新，对医学数据不断产生新的解读，治疗方案也随之修正。比如循证医学的知识告诉临床医生，不仅关注疾病指标更要关注轨生命迹：以往，治疗动脉粥样硬化必然用低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平说事；治疗甲状腺功能异常必然以恢复促甲状腺素（TSH）正常说事；控制糖尿病高血压必然以血糖血压达标说事。现在，对于动脉粥样硬化，更关注多重危险因素的分层干预和控制，更关注动脉粥样硬化斑块的消退或稳定。评价糖尿病降糖方案，要看是否破坏或保护胰岛功能，是否阻止或诱发心血管事件发生风险。对于高血压治疗，除了血压达标更关注心脑肾保护和代谢稳定。
最近，解读了一份老医生的临床指标和检验数据。虽然血糖血压数据达标，但推断他对自己疾病制定的治疗方案不尽合理。因为他的降糖方案有促进动脉硬化进展之嫌（外源性高胰岛素血症），降压方案已经影响了代谢紊乱（低血钾），降脂方案顾此失彼（甘油三酯和LDL-C反复此消彼长）。感慨到，尽管是有经验的老医生，不继续医学知识学习和更新，只有疾病逻辑没有生命逻辑，还只能停留在头痛治头脚痛医脚的层面。
但知识并不代表事实，知识也不一定正确，知识更不是真理。对具体问题的认知深度和对综合因素的认知广度，或许解读临床数据，更具指导意义。
用个人认知的逻辑解读医学数据：体检发现甲状腺结节的白领小谢来诊，问诊后，医生的关注点扩大并转移。冰清玉洁的容貌，全然没有多囊卵巢综合征（PCOS）表观特征，而不孕、月经稀发和糖尿病家族史，使人联想她有PCOS可能。征得病人理解和同意，把诊疗项目和内容延伸至评估生殖内分泌紊乱上。最后诊断是桥本氏病合并甲状腺炎性结节和亚临床甲减；糖耐量正常的高胰岛素血症；高雄激素性多囊卵巢综合症。并依据诊断综合干预，小谢不仅缩小了炎性甲状腺结节，不久也做了妈妈。这种看似有心栽花和无心插柳的诊疗过程，并非偶然。
按时代大环境的逻辑分析：现在多数都市人生活方式主旋律容易导致能量代谢失衡。这涉及能量摄入和付出、利用和储存的各个环节不平衡：营养充足与运动不足；白日阳光少与夜晚灯光多；脑力消耗多和体力劳作少；四季人工温差小和昼夜人为颠倒多。小谢正是处在这样的生活背景下：高楼大厦上班、电脑设计工作、时常加班加点、有阳光时打伞、加工食品不断、婚后不孕焦虑。
以临床小环境的逻辑分析：医学进展、专科细分、专业精准、视野狭窄、普遍撒网、见招拆招，有时会导致临床医生把适应性生理调节病理化、整体问题脏器化、核心问题被边缘化。病人也不熟知临床分科内涵，就医不对口。小谢也正是如此“中招”：因不孕经常看病，吃调经药排卵药也无效。体检偶尔发现甲结，有人建议手术，顺便咨询一下，便有了下一层面的临床解读。
以内分泌微环境的逻辑分析：人们在这些颠覆性的生活方式下得以“健康”生活和工作，全仰仗神经内分泌调节和适应性代谢变化。内分泌功能的主旋律永远是维护能量平衡，保障生殖生长发育。在如此大环境下，全身聚众的内分泌轴系到散落的内分泌细胞，无一不是围绕恢复能量平衡忙碌。冲锋陷阵的主干将便是胰岛素、甲状腺素、肾上腺各激素。一个力图把过剩的能量储存起来，一个力争把剩余的能量消耗掉、一个不得不打破昼夜节律随人为节奏连轴运转。这种长期代偿调节的表征就是胰岛素抵抗、甲功异常或甲状腺结节、高血压或肾上腺结节，而一个糟糕的副产品便是多囊卵巢综合征。因为卵巢是储备和消耗兼备的能量高反应器官。这来自于远古以来的生物进化，可以在能量匮乏时代保留足够的能量和维护代谢正常而繁衍后代。在当今胰岛素、甲状腺素和肾上腺激素功能普遍高表达时，就帮了卵巢的倒忙，产生PCOS的病理改变就在所难免（因机制复杂不在此赘述）。
小谢的糖尿病遗传背景、生活方式、心里状态以及临床指标都说明，她正处在上述内分泌调节紊乱状态。给出的治疗方案是疏导紊乱的内分泌调节：阳性心理暗示、恢复睡眠节律（减少肾上腺源的高雄）、均衡饮食结构（糖蛋白脂肪比例符合生理）、增加肌肉耗能（无氧运动为主的运动）、适量阳光浴（提高维生素D水平以协调代谢基因合理表达）、补充少量甲状腺素（辅助代偿不足的亚临床甲减）、纠正与体重和血糖不符的高胰岛素血症（抗胰岛素抵抗治疗）。最终治疗结果就会顺理成章，如人所愿。
如果内分泌医生的认知水平只停留在关注内分泌调节的代理变量如血糖血脂血压水平，便会认为小谢无病；如果妇科或生殖科医生只注重药物抑制雄激素或直接促排卵治疗，对于PCOS仅仅是扬汤止沸。且不讲是否可以受孕，至少没有消除后期流产风险和妊娠期糖尿病风险，甚至有推近糖尿病发病年龄之虑。
所以医学知识不仅仅来自经典教科书、权威指南和循证医学，更重要的是医生要有对环境、生命和个体状况的综合认知维度。
用人文关怀的逻辑解读医学数据：其实，医学发展史从来都不排斥人文关怀。有时，用文化的温度和湿度浸润冰冷的医学理论，用人文的精神和同情解读枯燥数据的内涵，也是医学知识摄入消化吸收的过程，更是进一步升华认知水平的过程。
46岁的张某因糖尿病高血压就诊，问诊时得知她患有原发性不孕，十几年来到处求医无果，现在对做母亲已经心灰意冷。虽然患者已经由PCOS的内分泌紊乱阶段转入了临床代谢紊乱阶段，但根据她既往不正规诊疗不孕的经历，结合当下她各种临床数据分析，评估她仍然有自然怀孕的可能。因她彻底放弃了自然或助孕生育的打算，拒绝某些她不理解的治疗。在内分泌和生殖科医生多次晓之以情动之以理的鼓励下，她终于积极配合综合的治疗。当体脂减轻、代谢正常、血压控制后，她竟然受孕，之后也顺利分娩一男婴。现在每次复诊糖尿病，夫妻两人总会特意带着心爱的儿子，与医生嘘寒问暖。
所以，数据无温度，解读有热度，问题在认知，关键是逻辑。
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