栏目简介
彤心飞传是“心在线”与天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授、郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞教授合作推出的一档深度资讯新专栏。将由刘彤教授从JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等国际权威杂志提供的海量信息中，每周精选出一篇最贴合国内临床现状、最能满足国内心脏科医生需求、最有指导意义、极富争议性等热点话题，由谷云飞教授整理文献资料，传达出最准确的关键点，再由刘彤教授给出精彩点评。在这里，你还可以听到谷云飞教授和刘彤教授的声音，绝对堪称美妙的享受哦。
T1MI与T2MI：不同的病理机制，不同的预后
急诊室就诊患者中约10%疑似急性心肌梗死（AMI）[1]，而MI患者临床风险较高，因此需要尽快明确诊断，必要时进行有创治疗。全球心肌梗死定义根据病理生理机制将AMI分为1型、2型MI（T1MI，T2MI）[2]。T1MI主要由于冠状动脉斑块急性破裂导致血栓形成所致，T2MI则由于各种原因导致的心肌需氧与供氧的不平衡所致。对于T1MI多需要急诊介入治疗来改善患者预后，而T2MI由于存在多种病因，临床情况各异，对此类患者进行急诊介入治疗不但无临床证据支持，还可能对患者产生不利影响。因此，临床工作中需要仔细鉴别两类MI患者。
T2MI的可能病因包括心律失常、休克、冠状动脉痉挛以及其他原因等。既往研究提示，所有MI患者中有2%~30%的患者为T2MI[3]。诊断MI时肌钙蛋白升高常常作为必备条件，但并不能鉴别不同类型的MI。既往研究[4[4，5]。表明，和T1MI相比，T2MI患者的年龄更高、女性患者更多，同时临床症状更多。此外，早期研究还发现T2MI患者的临床预后较差，4年死亡率可高达50%[5-8]。
以上情况都表明准确区分两种不同类型的MI对于指导临床治疗具有重大意义，正确鉴别两种MI对于急诊科及心血管医师而言无疑存在较大挑战。
T2MI临床情况更复杂，三项指标可预测
近日，《欧洲心脏杂志》在线发表的一篇研究[9]通过对大量疑诊MI患者进行前瞻性分析，探讨T2MI患者的临床特征以及心血管预后情况，同时试图通过患者临床相关资料进行两种MI的鉴别，从而指导临床医师做出相关治疗决策。
研究数据来自欧洲BACC研究。所有疑诊MI患者按照ESC指南建议进行临床处理，接受心电图检查、心电监护、入院时及入院后3小时高敏肌钙蛋白（hs-TnT）检测、影像学检查等。在1548例疑诊MI患者中有188例诊断为T1MI，99例患者最终诊断为T2MI，基线资料见图1。T2MI组的患者年龄明显高于T1MI组，且女性、房颤比例更高，但冠心病病史比例较低，无典型放射痛、超声心动图或心电图无明显异常的比例高。
而对于hs-TnT水平，T2MI组也低于T1MI组，尤其入院后3小时的水平（108.4 ng/L vs. 505.3 ng/L）。在T2MI组中有38%的患者接受冠脉造影且无一例患者接受介入治疗，T1MI冠脉造影比例达86.7%。T2MI患者的病因主要为严重高血压、心律失常和急性失代偿性心力衰竭。
图1. 两组MI患者的基线资料。
与T1MI组和非心肌梗死患者相比，T2MI的患者年龄更大（72 vs.63岁，P<0.001），女性患者更多（48.5% vs. 36.5%，P=0.023），高血压比例更高（77.8% vs.65.3%，P=0.015），充血性心力衰竭、房颤比例更高（25.3% vs. 13.5%，P=0.002；34.3% vs. 17.2%，P<0.001），肾功能更差（eGFR 62.88 vs. 79.6ml/min/1.73㎡，P<0.001）。
对于非MI、T1MI、T2MI的患者分别统计死亡、MI、PCI及心脏疾病再入院等终点，发现两组MI患者的1年死亡率均高于非心梗患者，而T1MI、T2MI两组无明显差异（见图2）。
图2. MI、T1MI、T2MI患者发生临床事件的生存曲线。
为了更好地鉴别两种类型MI，研究中引入了logistic回归模型。应用ROC曲线获得的最佳hs-TnT截点值在入院时为≤40.8 ng/L，1小时为≤68 ng/L，而3小时为≤330.9 ng/L。在单变量logistic回归模型中，女性、高脂血症、MI病史、房颤、无典型放射痛、无CAD病史、基线、1小时及3小时的hs-TnT水平是T2MI的最强预测因素（见图3）。多元logistic回归模型中，女性、无典型放射痛、基线hs-TnT水平≤40.8 ng/L是T2MI的预测指标（见图4）。该模型的AUC值达0.71，优于以上指标单独使用。将上述三个指标转换为二进制变量，每个指标以1分计算，积分3分的患者为T2MI的可能性为72%，而0分患者为T2MI的可能性仅为5%（见图5）。
图3. 单变量回归模型中各指标对于T2MI的曲线下面积。
图4. 多元logistic回归模型中预测T2MI的最有意义的指标。
图5. 不同积分患者T2MI的发生率。
以上研究结果提示：1. T2MI患者具有较为复杂的临床情况，心血管风险同样较高。2.目前如何快速鉴别两种类型心肌梗死具有挑战性，应用性别、肌钙蛋白和有无典型放射痛构建的积分系统可以协助临床医生进行鉴别。
图6. 研究内容概要。
刘彤教授点评
自2007年以来共发布了3版全球心肌梗死统一定义，最新版发布时间为2012年，虽已时隔多年，但应用并不广泛。实际上，临床实践中仍使用急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的分类方法，主要原因可能是早期无法准确识别急性心梗的发病原因，无法早期鉴别自发性T1MI与氧供氧需失衡所致的T2MI。
有些急性心梗病例可能存在混合性因素，即某种诱因引发自发性心梗，无法明确心梗的类型。自全球心肌梗死统一定义提出后，开展了多项流行病学研究，探究T1MI、T2MI的发病率及鉴别标准。这些研究存在一定的缺陷，多为回顾性调查研究，前瞻性研究比较少。本文所涉及的研究为前瞻性队列研究，详细分析了T1MI、T2MI的主要鉴别因素，提出了新型危险评分系统，包括女性、无典型放射痛、基线hs-TnT水平≤40.8ng/L三项指标。并通过这一评分系统判断急诊患者是否需要行早期介入治疗，临床意义较大。
众所周知，T1MI需行早期冠脉造影，进行早期干预，而T2MI需对原发疾病进行早期处理，即使行冠脉造影，其支架植入率也较低。本研究结果也证实了这一结论，38%的T2MI患者接受了冠脉造影，但无人接受即刻血运重建。提示我们，大部分T2MI患者无需早期血运重建治疗，而早期对原发疾病的干预可能更为重要。
本文创新之处在于，除了评估心律失常、心衰、高血压等传统因素外，也对T2MI其他继发性因素进行了评估，包括贫血、感染等，丰富了T2MI病因学证据。但该研究也存在一定缺陷，缺乏远期随访数据，且未对这一评分系统进行前瞻性队列验证。期待后续研究对这一评分系统进行进一步验证。
❂ 专家简介
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，副教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。
参考文献
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2. Thygesen K, AlPert JS, Jaffe AS, et al.ESC Committee for practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J,2012;33:2551–2567.
3. Sandoval Y, Smith SW, Thordsen SE, et al. Supply/demand type 2 myocardialinfarction: should we be paying more attention? J Am Coll Cardiol,2014;63:2079–2087.
4. Saaby L, Poulsen TS, Hosbond S, et al. Classification of myocardial infarction: frequency and features of type 2 myocardial infarction. Am J Med 2013;126:789–797
5. Shah AS, McAllister DA, Mills R, et al.Sensitive troPonin assay and the classification of myocardial infarction. Am JMed,2015;128:493–501e3.
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7. Sarkisian L, Saaby L, Poulsen TS, et al. Clinical characteristics and outcomes of patientswith myocardial infarction, myocardial injury, and nonelevated troponins. Am JMed,2016;129:446 e5–e21.
8. Gaggin HK, Liu Y, Lyass A,et al. Incident type 2 myocardial infarction in a cohortof patients undergoing coronary or peripheral arterial angiography. Circulation,2017;135:116–127.
9. Johannes TN, Nils AS, Nicole R, et al.Discrimination of patients with type 2 myocardial infarction.Eur Heart J,2017; 0:1–7 doi:10.1093/eurheartj/ehx457. [Epub ahead of print]
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