癌症这种病，治起来难，发现起来更难。很多癌症，在初期没什么症状表现，很难发现。还有的癌症，虽然引起了一些症状，但却十分不典型，有些甚至堪称诡异。
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口腔溃疡疼痛难忍
原来是白血病作怪
麻省总医院的医生Ian D. Cooley不久前接诊了一个很奇怪的病人（以下代称为A）[1]。A在6周前开始出现严重的口腔溃疡，还伴随有颈部的疼痛。当时的医生考虑是疱疹病毒导致的，给他开了些抗病毒药，但完全没有效果。
患者嘴唇和舌下出血多处溃疡
Cooley医生给A做了常规的病毒检查，结果都是阴性，A的口腔溃疡确实不是病毒感染引起的。
在对溃疡组织的活检中，Cooley医生发现其中有明显的炎症表现，给予了患者抗炎治疗，但也仅让溃疡短暂愈合，之后溃疡又越长越多，持续疼痛，无法进食，使用止疼药也没有明显效果。无奈之下，Cooley医生把A转给了波士顿布莱根妇女医院的Woo Sook-Bin医生。
Woo医生认为，A这样突然发生多处口腔溃疡的情况，背后很可能还隐藏着更为严重的全身性疾病。
Woo医生注意到，A的外周血中，嗜酸性粒细胞是升高的。特别是考虑到当时A还在使用激素类药物（激素常会导致嗜酸性粒细胞减少），这一升高更不寻常。在Woo医生的建议下，A做了骨髓穿刺活检，最终确诊为慢性嗜酸性粒细胞白血病。
白血病患者以口腔溃疡为首发表现的确实不多见，大多数患者最初主要是发热、出血和淋巴结肿大。但放在所有癌症中，溃疡还是一个比较常见的症状。任何经久不愈的溃疡都要考虑肿瘤的可能性。相比之下，下面两个癌症患者的首发表现更为离奇。
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肚脐里长了个“球”
第二位患者是一个73岁的女性（以下代称为B）[2]。B在4个月前发现自己的肚脐上长了个红色的肉球。4个月来，肉球一直在不断增大，2天前还渗出了血液。
在查体中，除了肚脐上的结节，医生还在她的盆腔里摸到一个肿块。CT图像也显示B的肚脐和盆腔中各有一个异质性的肿块，还有中度的腹水。医生对B进行了腹腔镜检测，并取了活检，最后病理诊断为高级别浆液性卵巢癌。
B肚脐上的“球”（左）和CT图像（右，两个箭头指示肚脐和盆腔中的肿块）
B这样肚脐上的“球”有个专属的名字，叫做玛丽约瑟夫修女结节，是玛丽约瑟夫修女发现的。当时，玛丽约瑟夫修女正在梅奥诊所担任护士，她发现由她护理的一些胃癌患者，肚脐上出现了奇怪的结节，而且出现结节的患者往往死得更快。
其实玛丽约瑟夫结节就是转移到了脐部的肿瘤转移灶。脐部是人体腹壁的一个薄弱部位，中间没有肌肉和脂肪，最外层的皮肤和最内层的腹膜直接连在一起。同时，脐部也有着丰富的血液供应，使得肿瘤容易在这里生长，乃至突出体表成为玛丽约瑟夫修女结节。
研究显示，玛丽约瑟夫结节的出现大多意味着肿瘤已经转移，发展到了晚期，预期寿命不足6个月[3]。但即使这样，依然有60%的玛丽约瑟夫结节先于原发肿瘤被发现。通常，发现玛丽约瑟夫结节的男性患有胃癌，女性患有卵巢癌。
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背上长出奇怪花纹
第三位患者（代称为C）出现的症状就更诡异了[4]。她在11个月前开始，大腿、臀部、躯干、腋窝等处开始出现奇怪的红色皮疹，持续瘙痒。皮疹略微凸起，边缘有细小鳞屑，最有意思的是皮疹的形状——蜿蜒蛇形，在皮肤上一圈圈平行排列，如同树木的年轮。期间，患者还出现了腹痛、呕吐和腹泻的症状。
经结肠镜检测，C被诊断为IIA期肛门鳞癌。而她身上的奇怪花纹正是肛门癌导致的一种副肿瘤性皮肤病——匍行性回状红斑。除了肛门癌，肺癌、乳腺癌、胃癌等多种肿瘤也可以引起匍行性回状红斑。通常认为匍行性回状红斑是肿瘤抗原和皮肤抗原的交叉反应引起的。
匍行性回状红斑随肿瘤缓解而消退（左图为初诊时，右图为开始放化疗3个月后）
不同于发现即晚期的玛丽约瑟夫结节，匍行性回状红斑的出现通常较早。比如C就因为匍行性回状红斑，在IIA期发现了自己的肛门癌开始了治疗。在8个月的随访结束时，患者的肿瘤依然处于缓解状态，而皮疹也随之肿瘤的缓解和逐渐消退。
参考文献：
[1]. Woo S B, Wu M Y,Treister N S, et al. Case 33-2021: A 68-Year-Old Man with Painful MouthUlcers[J]. New England Journal of Medicine, 2021, 385(18): 1700-1710.
[2]. Barambio, J. andL. Brandariz (2019). "An Umbilical Nodule." New England Journal ofMedicine 380(11): 1061-1061.
[3]. Mech K, MasiorL, Fraczek M, et al. Abdominal Skin Metastases Still Mystery[J]. Journal ofMedical Cases, 2015, 6(3): 119-121.
[4]. Prouty M, Liu D.Erythema gyratum repens associated with anal cancer[J]. New England Journal ofMedicine, 2019, 380(3): e3.
[5]. Chung V Q,Moschella S L, Zembowicz A, et al. Clinical and pathologic findings ofparaneoplastic dermatoses[J]. Journal of the American Academy of Dermatology,2006, 54(5): 745-762.
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