急性肾损伤多久恢复（如何改善急性肾损伤预后）

*仅供医学专业人士阅读参考

防未病，治已成。

急性肾损伤（AKI）是7日内血肌酐（SCr）升高超过60%、2天内升高超过0.3mg/dL（26.5μmol/L）或无尿超过4小时的一种肾脏疾病，由于肾脏功能的不可替代性，因此改善AKI预后十分重要。安徽医科大学第一附属医院吴永贵教授在中华医学会肾脏病学分会2021年学术年会上就此做出了分享。

表1. 全球改善肾脏病组织对不同肾脏病分类的定义^[1]

图1.不同概念之间的关系^[2]

AKI的转归

AKI的发病率近几十年持续升高，在危重患者中可达到50%-60%，并且可使得15%的住院患者病情复杂。除了对短期转归的影响外，AKI也可造成长期的不良预后，如25%-30%的患者可见复发性AKI、40%的患者再次入院、心血管事件风险增加、急性心肌梗死的风险增加、AKI后CKD进展风险增加、长期死亡率增加等（图2）^[3]。

图2.AKI的预后转归及SCr水平变化示意图

有证据表明，尽管纠正了心血管风险和CKD进展的风险，仍只有少数患者在出院后在专科随诊。因此，AKI患者应在肾病专科门诊随访，以评估AKI后的肾功能，从而及时进行药物干预、增强避免肾毒性患教，并开展预防CKD进展的手段。那么，肾病专科应当从哪些方面改善AKI预后呢？

AKI的早期识别

AKI的预后改善向来是难题，因此早期识别是所有预后改善措施中最宝贵但是最难实施的一点。AKI常见的暴露因素包括：

• 危重症、呼吸机使用、休克、ICU住院、脓毒血症或严重感染；

• 烧伤；

• 心血管手术（包括体外循环和心肺分流术）；

• 急诊手术（包括急诊冠脉造影）；

• 重大非心脏手术；

• 肾毒性药物（质子泵抑制剂、非甾体抗炎药等）；

• 马兜铃酸制剂；

• 钩端螺旋体病；

• 碘造影剂。

常见的易感因素包括：

• 低血容量；

• 老年；

• 女性；

• 慢性肾病；

• 慢性肝病；

• 糖尿病；

• 恶性贫血。

因此，当临床情景中，患者面临暴露或者易感因素时，医生应当关注肾功能以识别早期AKI。尤其是对于CKD患者而言，AKI本身可以加速疾病向终末期肾病（ESRD）的进展^[4]。

除此以外，速尿应激试验（FST）后2小时尿排出量在预测AKI进展方面性能优良，同时也是唯一可以显著预测肾脏替代治疗（RRT）的生物标志物，具体而言可用于早期AKI预测、AKI进展、AKI患者死亡率、AKI患者早期RRT需求以及RRT后的AKI患者肾脏是否恢复等预测，须禁用FST的情况包括eGFR≤30ml/min·1.73 m²的CKD患者、梗阻性AKI、肾小球肾炎源性AKI和容量不足的患者^[5]。

图3.速尿应激试验（FST）示意图

同时，随着人工智能技术的发展，研究者们开始从血液、尿液等样本中的其他生物标志物入手，试图对AKI的损伤模式、部位或者机理进行预测（图3）。虽然目前技术尚待时机成熟，但前景可期。更直观、靠谱的评估方法非肾脏病理莫属。

图3.部分AKI生物标志物^[6]

AKI的病理识别

既往认为，肾活检在AKI诊治中的作用不大，仅仅在鉴别肾前性、肾后性氮质血症以及排除缺血性、中毒性AKI并提示有原发性肾脏疾病时有价值，但肾活检更改了40%以上AKI的诊断及治疗。虽然多数临床观察认为AKI患者肾活检风险相比肾功能正常患者并未增加，但是肾活检对于AKI准确的病因诊断及指导治疗价值远不止如此，AKI肾活检指征包括：

• AKI原因不明

• 全身性疾病和肾外表现

• 大量蛋白尿和持续血尿

• 明显高血压没有容量扩张

• 长期少尿（大于2-3周）

• 无尿己排除梗阻性肾病

• 怀疑急进性肾小球肾炎，急性间质性肾炎，需急诊肾活检，以免丧失使病情逆转的时机

• 临床为了明确病因，提高诊治水平，可以掌握更加宽泛的指征

根据AKI RIFLE的数据，AKI Ⅲ期的患者肾活检出血需干预和延迟出院的发生率为2.79%，CKD 5期患者肾活检重度并发症发生率15.1%，而血肌酐正常的CKD患者肾活检重度并发症发生率为2.5%，因此AKI患者肾活检前须重点关注血小板数量和凝血，其他无需过度关注。加强识别之后，AKI管理是专科医生需要聚焦的另一话题。

AKI的管理策略

AKI的管理包括^[7]：

• 识别易感因素及暴露因素（风险识别、AKI预防、暴露因素的相关性分析、药物干预、体液管理等）

• AKI诊疗（避免并发症、早期诊断和干预、AKI标志物观测、护理、药物干预及体液管理等）

• RRT干预（治疗时机、RRT剂量、治疗模式选择、超滤量及共享决策等）

• AKI后长期随访诊疗（多学科干预、药物干预及营养支持等）

▌液体管理

肾脏的功能与体液息息相关，及时进行容量评估以维持体液平衡可避免肾脏功能受损进一步加重。其中，低血容量时可以补液、升压干预，而高容量时应当合理应用利尿剂或RRT，液体管理离不开血流动力学监测手段。

图4.AKI的液体管理^[2]

▌肾毒性药物管理

AKI的风险会随着肾青性药物使用数量的增加而增加，所有的潜在肾毒性药物都应停用。如果必须使用相关药物，应严格遵守建议剂量下使用（如有可能，可监测药物浓度）。如需动脉造影剂，应仅在治疗获益大于风险的情况时以最低容量使用。此外，含有非生理比例钠和氯的液休可能会加重AKI，应首选平衡电解质溶液，如乳酸林格氏液。

值得注意的是，质子泵抑制剂（PPI）和非甾体抗炎药（NSAID）的肾毒性问题一直备受关注，有研究表明NSAID与PPI联用可显著增加AKI的风险，并且头孢菌素类或氟喹诺酮类药物与PPI联用也与AKI发病风险增加相关^[8]，一些研究发现PPI可加重顺铂诱导的AKI小鼠肾小管程序性坏死。

▌利尿剂管理

AKI伴有进行性少尿的患者死亡率高于那些没有进展性少尿的病人，因此建议利尿剂应用于预防和治疗AKI，然而回顾性随机对照临床试验发现袢利尿剂及甘露醇对于预防治疗AKI没有益处。

▌AKI发作后药物使用

AKI发作后恢复期，应该重新使用AKI发作期间已被停止的药物。抗高血压药物常因为AKI病情而停药，但当恢复期间血压上升后需要重新使用。一旦肾功能稳定，除非存在其他禁忌证，否则可以重新开始血管紧张素转换酶抑制剂/做血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEi/ARB），并且重新使用1周后应检查血肌酐。

如果AKI期间停用阿司匹林（75mg，1次/d）和他汀类药物，除非有特殊的禁忌证，否则应当重新使用（阿司匹林75mg无肾毒性）。如果AKI是由于PPI或NSAID导致的间质性肾炎，应严格医嘱患者以后避免使用。除此以外，其他药物应当根据AKI后肾功能而调整剂量^[9]。

▌肾脏替代治疗

虽然有研究指出RRT时机并不显著影响AKI预后，但RRT仍然推荐于严重AKI患者，如血液透析、连续性肾脏替代治疗、持续低效率透析或者腹膜透析，其中AKI进行RRT的绝对适应证包括高钾血症、重度代谢性酸中毒、氮质血症、少尿或无尿以及高容量负荷等。

图5.我国医生认为影响AKI患者生存和肾功能恢复的因素^[10]

▌随访管理

KDIGO指南建议在AKI发作3个月后评估患者的肾脏恢复、新发CKD和进展性CKD情况。同时随访强度应根据患者的危险因素、AKI发作的特征和肾脏恢复的程度进行个体化制定，其中高风险特征包括发作前患CKD、需要RRT的AKI以及肾功能未能恢复到基线水平，其他风险因素包括心力衰竭、糖尿病或癌症病史等。

此外，AKI是发生ESRD的重要原因，也是影响转归预后的重要危险因素，包括复发住院、新发AKI、心血管事件和死亡。如生活方式改变、药物调节、血压控制和患教均可对AKI人群产生重要影响，并促进少数透析依赖性AKI患者的肾脏恢复，可以节省大量社会、经济成本，可以改善AKI预后转归的随访手段^[11]：

• 肾脏相关：肌酐监测、蛋白尿监测、代谢监测、贫血管理、透析管理、预防复发性。

• 心血管相关：胆固醇监测、血压监测、容量管理、使用心血管药物预防。

• 患者教育：药物识别、获得医疗保健系统、与其他人进行沟通和教育、讨论护理目标。

谨防AKI向CKD转化

AKI后存活的患者中，相当一部分都会进展为CKD或者ESRD。有研究对AKI后存活者随访3.3年，发现：约50%康复出院后确诊为CKD；与对照组相比，需要透析的AKI患者进入慢性RRT的相对风险高出3.23倍；即使完全恢复的轻度AKI也可能发展为CKD；危险因素包括AKI严重程度/频率、蛋白尿、年龄、性别、CKD病史、低蛋白血症、高血压、心衰、肥胖、糖尿病^[12]。从AKI到CKD，主要有以下病理生理过程在肾脏修复期间产生作用^[13]：

• 内皮功能障碍和微血管稀少；

• 小管细胞不完全再生；

• 持续性慢性炎症；

• 线粒体功能障碍；

• 表观遗传修饰；

• 肾素-血管紧张素系统激活表达；

• 细胞和组织衰老。

损伤后，修复反应被激活，涉及上皮细胞去分化、增殖和再分化。严重或持续的损伤往往导致适应不良和修复不完全，导致肾小管变性、炎症、肾纤维化，最终发展为CKD或ESRD，吴永贵教授再次强调：AKI是慢性CKD的独立危险因素。

总

结

AKI作为影响肾脏健康的重要疾病，具有发病率高、死亡率高、预后不良等特点。AKI的病理生理学复杂，病因与风险因素多样，因此疾病的早期识别与管理至关重要。液体及电解质管理、利尿、避免肾毒性药物的应用、适宜的肾脏替代治疗方式等可有助于改善AKI患者的预后，同时了解AKI到CKD机制，对改善AKI预后亦有重要意义。

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