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从1903年Einthoven描记到了沿用至今的P、QRS、T波群并获得了诺贝尔奖，心电图第一次正式投入临床应用，到现在心电图积卷神经网络实现人工智能筛查无症状心室功能不全，渊源百年之久的心电图已经成为“三大常规”之外的第四大常规。然而真正掌握心电图的知识，与临床
结合并引导治疗，仍非一件易事。
上周，在珠海召开的中华医学会第二十四次全国儿科学术大会上，来自国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院心血管中心的田宏老师为我们带来了一堂别开生面的心电图课。
正确地解读心电图报告需要踏实的基础知识、系统的分析能力、最后结合临床来解析心电现象。
一、稳扎稳打：从基础知识开始
1 两节、一束、一纤维——心电图的生成
从窦房结的激动，P波产生开始，通过结间束到达房室结，其中约0.07-0.08s的生理性延迟有助于心室更好地充盈。然后通过希氏束——左右束支——浦肯野纤维，最终心室激动完成一次完整的传导。
图片来源田宏老师PPT
2 追根溯源——心肌细胞动作电位与离子通道
在患者出现呕吐、腹泻等情况时，我们往往会让患者做心电图检查，并且十分关注T波的改变。这正是由于心电图产生的根本与心肌细胞的离子通道与动作电位密切相关。
在去极化（0期）的过程中，主要的离子改变是Na 内流，心电图表现为qrs波群的产生。
紧接着，Na 通道关闭，进入复极早期（1、2期），Ca 从细胞外进入细胞内，对应心电图上的S-T段。
常见的强心药物洋地黄制剂作用于此促进钙离子内流，在心电图上会出现相应的“鱼钩样改变”。应与洋地黄中毒时出现其他的心率失常，譬如室性早搏、交界性节律及消化系统、神经系统等临床表现鉴别。
接下来进入快速复极期（3期），主要为K 外流，对应心电图上的T波。这是我们
关注由于肾功能不全、消化系统疾病、全身各器官损伤等原因导致电解质紊乱的病人T波变化的原因。
最后，动作电位回到静息电位（4期），与Na-K泵的平衡相关。
离子通道、动作电位与心电图各波段的关系
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3 各个击破——心电图各波段的测量与解析
临床医生应该明晰心电图各波段的测量起止点、正常的时限、幅度及每个波段所代表的意义。
心电图各波段的时限与幅度的测量起止点
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各波段意义如下：
P波：左右心房除极
PR段：继P波后，心搏沿心房肌（结间束）、房室连接处下传至心室。
TP波：心房复极。位于PR段（P波结束至QRS波开始），并延伸至QRS波中。
QRS波：左右心室除极
J点：QRS波结束点
ST段：心室复极初始
T波：左右心室复极
QT间期：
心室从开始除极到复极完毕的时间，QT间期的异常常提示一些遗传性、继发性的心律失常，可能发展位恶性心率失常。U波：
位于T波后的小波，产生机制尚不清楚。正常U波极性常与T波相同，以V2、V3、V4导联较为显著。4 不偏不倚——心电图电轴系统
肢体导联电轴通常反应矢状面的电位变化，通过六轴系统分为四个象限。其中应该尤其
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胸前导联通常反应水平面的电位变化，有助于心肌缺血、心肌梗死部位的判断。
结合矢状面可明确心律失常起搏的位置（房早、房速、室速、预激综合征等）。
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5 粮草先行——心电图与冠脉血供
左冠状动脉主要供给高侧壁的心肌组织，对应心电图的I aVL 及部分V5 V6导联；
前降支主要供给前间壁、前壁、前侧壁的心肌组织，对应I aVL V1-V6导联；
右冠状动脉主要供给下壁的心肌组织，对应II III aVF导联。
同时，冠状动脉也为传导系统提供血供，因此冠脉的情况不仅影响心肌本身活动、也会影响电活动的传导，可能引起各种心律失常。
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6 不安的心——心脏传导系统的神经支配
在平静状态下，我们往往感受不到心脏的搏动，而情绪波动等情况发生时，心脏的搏动也会出现相应的改变，这与神经系统对于心脏的支配有关。
神经系统对于心脏的支配有以下特点：
1、神经分布上下不同：迷走神经于窦房结分布最多，其次为房室结。交感神经分布差异不大。
2、神经支配左右不同：
右迷走神经主要支配窦房结、左迷走神经主要支配房室结；右交感神经支配右心和心室前壁、左交感神经支配左心和心室后壁。3、神经递质释放速度不同：迷走兴奋快速释放乙酰胆碱，反应时间短；交感释放递质较慢。
4、迷走、交感双重支配：生理状态下，迷走神经的抑制占主导。
二、小试牛刀：心电图的临床应用
1 心电图的阅读步骤
在临床心电图的阅读中，我们首先应判断心电图质量：患儿哭吵可能造成伪差，对结果判断影响很大。
图注：患儿肢体抖动可能会造成的“异常波形“：（左）房早、室速、尖端扭转心；（右）房扑、房颤 / 图片来源田宏老师PPT
然后判断心脏节律的性质，是正常窦性心律或是异位节律。
图注：窦性心律不齐——II III aVF上P波直立，aVR倒置；p与qrs波群按一定的时间、顺序出现 / 图片来源田宏老师PPT
最后应顺序观察心房率、心室率PR间期、QRS时限、QT间期等，分析P、QRS、ST、T、U各波段。
2 儿童心电图的特点
为了满足新陈代谢的需要，各个年龄段的儿童正常心率各不相同，应重视充分
图注：不同年龄小儿窦性心率范围 / 图片来源田宏老师PPT
图注：不同年龄小儿P-R间期正常最高值 / 图片来源田宏老师PPT
图注：不同心率小儿Q-T间期的改变 / 图片来源田宏老师PPT
3 儿童心肌缺血与心肌损伤
虽然儿童心肌缺血、心肌损伤的表现并不多见，但随着近年来川崎病的诊断率增高、合并冠脉瘤、冠脉狭窄、先天性冠脉起源异常病例的增多，亦可有近似于成年人心肌梗塞表现心电图的出现，应加强相关知识的学习。
缺血性改变位于心内膜下时，表现为高耸对称T波；位于心外膜下时，表现为对称倒置深大T波或“冠状T”。
损伤性改变位于心内膜下时，表现为ST段压低；位于心外膜下，表现为损伤区ST段弓背向上抬高，对应镜像区导联ST段压低。
坏死性改变常出现病理性Q波，即原来QRS主波向上的导联呈 QR或qr型；原来QRS主波向下的导联呈 QS或Qr型。
4 阅读心率失常心电图的步骤
推荐按照以下步骤阅读心律失常患儿的心电图：
1）找出窦性P波
2）确认窦性P波节律是否整齐
3）确认窦性P波和QRS的关系
4）确认一系列QRS波自身的节律及频率
5）寻找有无过早/延迟出现的P/QRS波
三、过关斩将：心电图临床案例分析
案例一：患儿3岁，腹泻数日，精神面色差
该心电图有以下特点：
① 心房率较快150 bpm，心室率慢而规则28-
30 bpm
② P-P间期与R-R间期各自有本身的规律
③ P波与QRS波之间始终没有固定关系
诊断为：III度房室传导阻滞、房室连接处逸搏心率
案例二：患儿听诊时发现心率不规则
该心电图有以下特点：
① P波时隐时现，节律规整
② QRS波在规律的基础上突然提前
③ P波和QRS波成对出现
诊断为：窦性心律、不完全性干扰性房室分离、房室连接处逸搏心率
这份心电图中，提前出现的QRS可能被误诊为室早，其实为窦性P波下传夺获心室。
案例三：患儿10岁，男，反复晕厥
该心电图在QRS波结束时有突起的J波，过去认为这样J波时良性的，现在则发现其与遗传性的、继发性的心率失常有关，还可能出现室速等恶性的心率失常，导致晕厥、猝死。
该患儿后续检查发现心尖部横纹肌瘤，部分切除术后J波幅度下降。
案例四：VSD术前、术后的动态变化
患儿室间隔缺损术前心电图正常，术后第一天出现室速，治疗后术后第四天恢复窦性心率，术后第10天进一步改善。
术后心律失常的原因可能与手术路径、操作影响传导通路、术后局部组织水肿有关，对于心电图应进行动态分析。
四、秘法宝典：
1 高钾血症的心电图表现
“经典”的图像通常在血钾＞5.5-6.0mmol/L时，出现T波进行性增高，基底部变窄呈帐篷样。
血钾＞6.0~7.0mmol/L时，QRS时间延长，R波降低，S波加深，P-R间期延长，ST段与T波融合。
血钾＞7.0~8.5mmol/L时，P波低宽，最后消失，出现“窦室传导“，QRS和P-R间期进一步延长。
血钾＞8.5~10.0mmol/L时，QRS波群极度增宽，与T波融合，形成正弦波或双相性QRST融合波。
血钾＞10.0~12.0mmol/L时，出现心室纤颤或心室静止。
儿童哭吵时所采的血样可能出现溶血，导致血钾高，而心电图正常，应该相互
2 心电图迅速辨析要点
1. P波：时限应＜120ms，延长和（或）呈双峰提示左房肥大。
振幅应＜0.25mg，增高提示右房肥大。
2. PR间期：延长提示房室传导阻滞；缩短提示心室预激、房室连接处交界心率。
3. QRS波：时限应＜120ms，宽大畸形可能是因为有干扰、室性早搏、房性早搏伴心室内差异传导、束支阻滞心室预激等。
4. Q波：时限应＜400ms，振幅＜同导联R波的1/4，时限异常可能与冠脉病变、心肌肥厚等有关。
5. Q-T间期：时限一般为
6. ST-T改变：通常由于电解质紊乱、心肌缺血或梗死、束支传导阻滞或心室预激改变时。
3 提示引起心源性晕厥或猝死的心电图改变
1、双束支阻滞或其他心室内传导异常（QRS≥0.12s）
2、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞
3、未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（＜50 bpm）
4、≥3s的窦房阻滞或窦性停搏
5、非持续性室速
6、预激波
7、Q-T间期延长或缩短
8、早期复极
9、伴V1~V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada综合征）
10、右胸导联T波倒置、epsilon波和心室晚电位提示致心律失常型的右室心肌病
11、Q波提示心肌梗死
4 阅读心电图时应
在阅读心电图时，首先应很好地分辨正常的窦性心律，才能更好地对其他的心率失常进行鉴别。
高位室早和房早的鉴别要点为是否有提前出现、正常形态的QRS波群；新生儿哭吵可能心率220-2
5 小儿心电图的特点
儿童心率较成人快，窦性心律不齐也较为多见。婴幼儿由于宫内和生后肺动脉压力的改变，常呈右室优势的图形。儿童还常见S-T段不同程度的偏移，T波变异较大，Q-T间期随着年龄改变、与心率成反比等情况。
在心电图的学习过程中，只要养成顺序、完整的心电图阅读方法，扎实掌握一定的心电图基础知识，充分
本文首发：医学界儿科频道
报道专家：国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院心血管中心的田宏老师
本文整理：医学界NCCPS 2019报道组-顾殊能
责任编辑：李小荣
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