导读
维持性血液透析（MHD）患者体内蛋白结合毒素和中大分子毒素的蓄积是导致其发生远期并发症的原因之一。血液灌流能清除这些尿毒症毒素，减少 ＭＨＤ患者远期并发症发生。上海市医学会肾脏病专科分会参考国内外文献，结合临床诊疗实践经验，从适宜患者、治疗频次、治疗方式、不良反应及注意事项４方面制订血液灌流在 ＭＨＤ患者中的临床应用共识，旨在为MHD患者血液灌流的合理、规范化治疗提供指导性意见。
一 基础情况
低通量透析（LFHD）、高通量透析（HFHD）和血液透析滤过（HDF）主要通过弥散和对流的方式清除毒素，但对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力有限。血液灌流（HP）通过吸附作用清除毒素，对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力优于LFHD、HFHD和HDF。初步临床研究显示，HP可改善MHD患者严重尿毒症相关的皮肤瘙痒、睡眠障碍、周围神经病变、透析淀粉样变和难治性高血压等，提高患者的生活质量和生存率。
二 适宜患者
MHD患者出现以下临床表现，建议应开始行HP治疗：
1. 严重尿毒症相关皮肤瘙痒：ＭＨＤ 患者改良Duo氏瘙痒评分＞１２分或VAS评分＞８分，建议应开始行HP治疗。
2. 严重尿毒症相关睡眠障碍：匹兹堡睡眠质量指数≥１０分，建议应开始行HP治疗。
3. 蛋白质能量消耗（PEW）：改良定量主观整体评估（MQSGA）评分＞20分或营养不良炎症评分（MIS）＞18分，建议应开始行HP治疗。
4. 微炎症状态：排除感染、恶性肿瘤病史、风湿免疫疾病活动期等，超敏Ｃ反应蛋白持续＞３mg/L，C反应蛋白持续＞8mg/L，IL-6持续≥16.2 pg/ml，ＴＮＦ－α持续≥ 41.22 pg/ml，建议应开始行HP治疗。
5. 严重继发性甲状旁腺功能亢进：经药物治疗不能控制的严重继发性甲状旁腺功能亢进，全段甲状旁腺激素持续＞600pg/mL，建议应开始行HP治疗。
6. 严重高β２－微球蛋白血症：血β２－ＭＧ持续＞30 mg/L，或合并腕管综合征等透析淀粉样变，建议应开始行HP治疗。
7 .难治性高血压：充分透析，干体重达标的MHD患者，使用３种或以上不同类型降压药物，且在每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，透析前收缩压仍持续＞160mmHg，建议应开始行HP治疗。
8. 不安腿综合征：不安腿综合征严重程度量表评分≥11分，建议应开始行HP治疗。
9. 尿毒症周围神经病变：肢端麻木，感觉异常或迟钝，肌张力或腱反射减弱或消失，周围神经电生理检查显示累及神经≥2条，建议应开始行HP治疗。
三 治疗频次
总体原则：根据患者并发症及其严重程度制定个体化的HP治疗频次。
1.严重尿毒症相关皮肤瘙痒：建议每２周行１或２次HP治疗。
2.严重尿毒症相关睡眠障碍：匹兹堡睡眠质量指数≥１０分的ＭＨＤ患者，建议行每周１次的HP治疗；５分＜匹兹堡睡眠质量指数＜10分的患者，建议行每2周1或2次的HP治疗。
3.PEW：建议行每周１次HP治疗。
4.微炎症状态：建议行每2周1或2次HP治疗。
5.严重继发性甲状旁腺功能亢进：建议行每周1次HP治疗。
6.严重高β２－ＭＧ血症：建议行每周1-3次HP治疗。
7.难治性高血压：建议行每周1-2次HP治疗。
8.不安腿综合征：建议行每周1次HP治疗。
9.尿毒症周围神经病变：建议行每周1次HP治疗。
对于未出现透析相关并发症的患者而言，建议行每2周行1-2次HP治疗，以预防透析远期相关并发症的发生。
四 治疗方式
1. 治疗模式：HP可与包括LFHD、HFHD 和HDF在内的３种血液净化方式进行组合式治疗。
2. 治疗时间：建议每次HP治疗时间为2.0-2.5h之间。
3. 血流量：HP联合HD或HDF时，建议血流量应控制在150-250ml/min之间。
3. 组合方式：在治疗进行至2.0-2.5h时（第１种组合式治疗）卸除HP装置，继续行HD治疗；或待HD治疗结束前的2.0-2.5ｈ时（第２种组合式治疗）安置HP装置再行组合式治疗。2种方式对肌酐、尿素氮的清除效果无差异，但第2种组合治疗方式对患者甲状旁腺激素、FGF-23、血β２－ＭＧ、IL-1、IL-6和TNF-α的清除效果更佳，且为增加低血压、凝血等不良事件的发生。
五 注意事项
01 不良反应及处理
①生物相容性异常：HP治疗0.5-1.0h后，患者可出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板计数一过性减少等，立即予静脉注射地塞米松、吸氧等处理；若症状未缓解，则终止HP治疗。
②吸附剂颗粒栓塞：治疗中患者出现胸闷、进行性呼吸困难、血压下降等，应明确患者是否存在吸附剂颗粒栓塞，并停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗。
③空气栓塞：患者表现为咳嗽、胸闷气短、突发呼吸困难，严重者出现发绀、血压下降，甚至昏迷。出现原因与管路相关。一旦空气栓塞诊断明确，必须立即停止HP治疗，采取左侧卧位，头低脚高位；予吸纯氧，以及面罩吸氧或气管插管等心肺支持治疗；如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。
④出凝血功能紊乱：治疗时需引起注意，并及时处理。
⑤低血压：积极预防，必要时提前终止PH治疗。
02 不建议行HP或暂停HP治疗的情况
①血小板计数＜60×109/L；②白细胞计数＜4×109/L；③低血压（透析前血压＜90/60mmHg）；④活动性出血；⑤血流动力学、生命体征不稳定。
参考文献：
1.上海市医学会肾脏病专科分会．血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识［Ｊ］．上海医学，2021，44（9）：621-627.
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