怎么查找异常凝血的原因 这些显著异常凝血结果(1)

怎么查找异常凝血的原因 这些显著异常凝血结果(2)

患者凝血检查结果显著异常,安全起见最好都给予预防性输血治疗吗?分享本周遇到的两个典型案例,提供一些建议来避免不必要的输血,节约血制品。

案例1

患者男,纳差、乏力半年,门诊检查血红蛋白降低82g/L,血沉显著升高130mm,以“贫血”收治我院。

凝血常规:

PT:19.6秒 (Ref:11.5-14.5)

APTT:65.4秒(Ref:29-42)

FIB:5.81g/L (Ref:2.0-4.0)

TT:25.1秒 (Ref:14-19)

D-D:0.38ug/mL (Ref:<0.5)

FDP:<4.0ug/mL (Ref:<5.0)

PT、APTT、TT均显著延长,是否有出血风险?

查患者生化常规示总蛋白(110g/L)、球蛋白(85g/L)显著升高,结合病史和其他检查不排除浆细胞病。因此凝血异常有可能是异常球蛋白干扰检测所致,不一定存在出血风险,我们既往的文章曾介绍过如何排查凝血检测异常是否是由于M蛋白干扰:爬虫酶时间、纠正试验、TEG等都有助鉴别。

因此本例行以下检查:

1.爬虫酶时间测定(RT):24.6秒(Ref: <20秒)

如下表所示,本例FIB、FDP基本正常,TT、RT均延长,提示异常球蛋白(对凝血酶)的非特异性干扰可能性大。

怎么查找异常凝血的原因 这些显著异常凝血结果(3)

2.PT、APTT纠正试验:结果均可纠正。也基本排除了存在特异性凝血因子抑制物。

本例给临床的回复:

1. 建议排查浆细胞病(骨髓瘤?);

2. 患者凝血异常主要考虑体外试验受干扰。

Tips

凝血常规中FIB正常时,若PT、APTT均显著延长一般提示出血风险大,但若TT也同时显著延长,反而出血风险变小,因为这多见于外源抗凝药物(污染)、异常蛋白对体外检测的干扰等情况,因此这类患者若无出血表现,建议暂不给予纠正治疗,先搞清延长的原因,有时对诊断也有帮助。

案例2

患者女,54岁,腹痛3天入院,3天前进食大量花生后出现中上腹痛,伴恶心呕吐,外院胃镜检查示慢性糜烂性胃底炎,护胃治疗后无明显好转,转入我院。

凝血常规:

PT:15.0秒 (Ref:11.5-14.5)

APTT:31.8秒(Ref:29-42)

FIB:0.97g/L (Ref:2.0-4.0)

TT:31.8秒 (Ref:14-19)

D-D:0.44ug/mL (Ref:<0.5)

患者多个凝血指标异常,特别是FIB达危急值,是否需要输血(FIB)治疗?

查患者生化常规示总蛋白、白蛋白均在正常水平,提示肝脏合成功能无显著异常;D-D正常,提示无显著FIB消耗。因此需排查先天或获得因素所致低/异常纤维蛋白原血症。

进一步检测FIB(PT衍生法):4.26 g/L (Ref:2.7-4.7)

患者常规凝血酶法的FIB显著低而PT衍生法FIB正常,提示异常纤维蛋白原血症。

该患者的头部核磁结果提示少许缺血灶,这不排除跟异纤相关---遗传性异纤中无症状、出血、血栓表现分别占50%、30%、20%。

本例给临床的回复:

1. 建议患者直系亲属送检,以初步排查是否遗传性异纤。

2. 患者FIB含量正常、结构异常,若无出血表现或需接受有创操作,暂不需要输血治疗。

Tips

凝血常规中FIB显著减低时,若白蛋白、D-二聚体均正常,需排查先天性低/异常纤维蛋白原血症,若确诊,多数情况下不需要预防性替代治疗。

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