本文转自：《国际眼科时讯》
前言：在上海爱尔眼科医院李文生教授的门诊，经常有很多慕名而来的患者，他们有的有超高度近视眼，有的没有近视眼，反而是老花眼或者远视眼，有的还有散光。由于这些疾病影响他们的视力，困扰他们的生活，所以经常会问李教授一个问题，虽然还没有白内障，但是能不能通过做手术，把超高度近视眼、老花眼或者远视眼以及散光一起通过做手术解决掉。今天我们就带着患者经常问的这些问题，请教曾经做过最小两个月到最大105岁白内障手术的李文生教授来权威分享一下，如果一个病人没有白内障，那么能不能通过白内障手术的技术，来达到他们不想戴眼镜，同时又看远、看近都清楚的目的呢。
随着眼科医学的迅猛发展，越来越多的白内障患者通过白内障手术，重见光明。而且现代白内障手术已不再局限于治疗白内障，对近视、远视、散光、老花眼及青光眼等眼科疾病都有治疗作用，手术适应症越来越广。实际上，随着目前多功能人工晶状体的广泛应用和精准手术技术例如飞秒白内障手术技术的进一步应用，白内障手术已经完全由30年以前的以复明为目的过渡了现在的屈光性白内障手术。屈光性白内障手术是什么意思呢？简单地说，就是不管你有没有白内障，通过采用白内障手术技术以后就能够达到看远、看近都清楚，提供一个全视程清晰的世界。所以，这就不难理解白内障手术可以治疗近视、远视、散光、老花眼了。下面就让我们跟随曾经做过两例105岁白内障手术的李文生教授来一起揭开屈光性白内障手术的“神秘面纱”吧！
一、屈光性白内障手术的发展
1、超声乳化白内障手术
1967年，一位伟大的美国眼科Kelman医生发明了超声乳化仪器，开创了白内障手术前所未有的新时代，取得了革命性的进步。超声乳化其手术操作就是在白内障患者的眼角膜上做一个2～3.5mm的切口，然后将晶状体的前面囊膜做一个圆形的撕除，再用高速运动的超声乳化针头产生的超声能量，将里面的白内障的核粉碎成乳糜状的物质，随后医生进行吸除、植入人工晶状体。因超声乳化手术切口小，患者术后的恢复快，出现术后散光的情况也较少，所以在今天也依然是白内障手术的主流手术。可惜，由于可以理解的原因，超声乳化白内障手术在中国的广泛开展和应用是差不多90年代以后的事情，与美国相比，差不多晚了20多年的时间。
2、飞秒激光白内障手术
随着人们生活和知识水平的提高，对视觉质量的要求也越来越高，白内障患者已经不能满足手术后“复明”这种低要求的视力，对术后视觉质量抱有更大的期望。
飞秒激光辅助白内障超声乳化手术就是在这种情况下应运而生，2009年匈牙利的Nagy医生报道了世界上第一例飞秒激光辅助白内障手术的病例并取得成功。通过飞秒激光达到完美的撕囊，减少超乳能量的应用，精确的角膜切口提高了患者的视觉质量和加快了患者的术后恢复。
飞秒激光就是在极短时间内的激光脉冲，其与传统的角膜切开手术刀相比，飞秒激光在切开角膜时，切口更小、精准度更高。可以极大提高患者术后的视觉质量,飞秒激光主要用于制作透明角膜切口，晶体前囊膜切开，晶体核裂解以及角膜缘松弛切开矫正散光，飞秒激光前囊膜切开形状、大小及居中性可靠、一致和精准，提高了预估有效晶体位置的能力，还可获得非常准确的角膜切口，降低切口渗透发生率。因此，飞秒激光白内障手术又被业界称为“半个机器人手术”。
3、3D可视白内障手术
2019年3月份，上海爱尔眼科医院李文生教授及其团队在眼科国外杂志发表论文，首次系统阐明3D可视化系统在白内障手术中的运用，标志着白内障手术进入3D时代。3D可视化系统由于立体感强、视野清晰等优势在白内障手术中可以辅助医生，做出更加准确的判断，并且会大大的降低手术中的损伤，患者术后恢复更好。
通过以上对白内障手术发展历程的介绍，我们对白内障手术有一个大体的了解，可以非常肯定地说，现代白内障手术技术特别是飞秒白内障手术技术为手术以后患者提供了全程视力的技术保障，不管你有没有白内障。但是即使是完美地摘除白内障或者透明晶状体以后，正常眼睛呈一个差不多2000度的高度远视眼，根本看不清任何东西，所以术后要达到看远、看近都清楚的效果，即屈光性白内障手术，还取决于一个非常重要的环节—必须植入多功能型的人工晶状体。
二、人工晶状体的设计和材料改进
眼科医学所用的人工晶状体就是一种可以植入眼睛中的人工透镜，以此来代替正常的晶状体。人工晶状体在材质上分为硬质人工晶状体、折叠人工晶状体，特殊处理过的人工晶状体、多焦点可调节人工晶状体及非球面人工晶状体。选择不同的人工晶状体材质，其术后的效果也不相同。
1、硬质人工晶状体
这种材质的人工晶状体所需的手术切口较大，在术后需要进行缝合切口，而缝线又可能会给患者带来散光的术后并发症，从而导致患者术后的恢复时间较长。目前已经基本上淘汰不用。
2、折叠人工晶状体
顾名思义，折叠人工晶状体就是先把人工晶状体在体外进行折叠，然后用特殊的器械经2～3mm的角膜切口送入到晶状体囊袋，随后再进行展开。这种方式就是为了减小手术的切口，不用缝合伤口，降低患者散光的度数，同时提高患者术后的恢复质量。目前基本上都是折叠人工晶状体。
3、特殊处理过的人工晶状体
特殊处理的晶体当然要用到特殊的人群，比如说把人工晶状体用肝素处理一下，就可以降低术后患者出现的炎症反应。
4、多焦点人工晶状体
比如说白内障患者要求手术以后达到看远、看近甚至全视程都清晰的效果，在进行白内障手术置换晶体时，就需要使用多焦点人工晶状体包括全视程多焦点人工晶状体，而单焦点人工晶状体只能达到看远清或者看近清，不可能两者兼顾，无法满足这类患者的需求。当然，需要强调的是不是所有的患者都适合植入多焦点人工晶状体，需要进行详细检查以后才能确定是否适合装多焦点人工晶状体。
根据晶体表面的设计，人工晶状体还可以分为球面和非球面。但由于球面晶体的成像效果差，又加上人体本身的晶体就是非球面的，因此我们在这里不对球面晶体做进一步的了解。非球面晶体无论是在夜间还是白天，都可以像正常的晶体一样，使患者进行白内障手术后，获得良好的视觉效果。除此之外，人工晶状体在材料上还分为亲水性丙烯酸酯材质和疏水性丙烯酸酯材质。两者进行比较，亲水性丙烯酸酯的组织相容性更好，制作出来的人工晶状体可以折叠，患者在术中的切口就小，手术安全度高，但相比较人工晶状体植入后，患者白内障的复发率而言，临床上还是倾向于选择疏水性丙烯酸酯材质的人工晶状体。疏水性丙烯酸酯材质的人工晶状体可以和晶状体囊袋更加贴合，并且能够有效的降低白内障术后的复发率。因此亲水性丙烯酸酯材质的人工晶状体，在临床上使用较少。
三、屈光性白内障手术可以治疗哪些眼科疾病呢？
当我们在生活中发现自己或者身边人，眼睛出现不适或者视物不清晰的时候，就会及时就医。过去30年前的白内障手术需要患者等到完全看不见了才能做，现在的白内障手术已经不需要这样了。像我自己的父母亲，他们在做白内障手术以前还有0.7的视力，只有轻度白内障，甚至还到北京、湖南等地游玩，但是他们旅游结束以后我就给他们做了白内障手术，并且装了多焦点人工晶状体，果然手术以后看远、看近都清楚。因此，所有的疾病都应该遵守“早发现，早治疗”的原则，避免因病情的延误，造成不可逆的损伤。比如说，晚做白内障手术，特别是到了成熟时才做的话，一方面，不仅白内障手术的难度是增加的；另一方面，白内障患者从视力下降到完全看不见是一个长期的过程，在这个过程中，容易出现跌到等伤害，明显威胁到老年人健康；第三，在白内障发展过程中，青光眼的发生率是增加的。白内障合并青光眼，不进行早期手术或者药物治疗的话，就是以后做了白内障手术，因为青光眼导致的视神经损害也是看不见的；第四，大多数老年人或多或少都眼底的问题，早做了白内障手术以后就可以对眼底病进行精确的观察和治疗。因此，早做白内障手术至少有上面这么多好处，何乐而不为早做呢？
那么，具体来说，屈光性白内障手术到底可以治疗哪些眼科疾病呢？
1、白内障
白内障是一种老年性退行性病变，就是眼睛中的晶状体随着年龄的增长会变得浑浊，影响视力。白内障手术就是把浑浊的晶状体换成透明的人工晶状体，让白内障患者重建光明。全球每年大约1000万白内障手术，其中300～400万例在我国完成。我自己就曾经完成过最小两个月到最大105岁的白内障手术。据世界上权威的美国白内障屈光手术杂志（JCRS）报道，这两例105岁白内障是目前杂志报道的最大年龄白内障患者。
在这里我需要强调指出的是，白内障一个眼科非常常见的疾病，30年以前由于手术技术和人工晶状体方面的限制，主张白内障成熟了以后再做手术。这种30年以前的白内障手术我们称之为复明白内障手术，对设备和手术医生的要求都不算高，只要具备基本显微手术能力的医生都可以完成。而现在白内障手术由于超声乳化、飞秒白内障技术以及折叠型多功能人工晶状体的广泛使用，不仅主张白内障手术要早做，除了我上面列出的原因以外，如果有下面需要解决的问题，只要年龄超过45岁，就可以考虑手术。就如我前面所讲，现代的白内障手术我们称之为屈光性白内障手术，对设备和手术医生的要求都非常高，不是所有的白内障医生都能够顺利完成这样高要求的屈光性白内障手术。所以，虽然30年以前的复明白内障手术和目前的屈光性白内障手术虽然都叫白内障手术，但是完全不是一回事，差别大着呢。
2、青光眼
青光眼是眼科主要的致盲眼病之一。当患者患有白内障时，特别是随着年龄增加使晶状体发生变性，发生膨胀，使晶状体变大，造成前房变浅，房水排出通道受阻，如果长期得不到治疗，使眼睛内部的压力增高，极诱发青光眼。一旦发生青光眼，若不及时治疗，就会失去复明的机会。在我的门诊中，经常会遇到因白内障引起青光眼失明的患者，非常痛心！不管是我自己的临床经验，还是国内外研究都表明，屈光性白内障手术可以治疗青光眼。因此白内障患者合并青光眼时，或者有发生青光眼的可能性时，不仅要通过白内障手术治疗青光眼，而且还应该早做白内障手术。
3、远视和近视
远视和近视大家都很熟悉，远视就是平行光线经过瞳孔以后物体的成像聚焦在视网膜后，轻度的远视看近处清楚，看远处不清楚；重度的远视看近和看远都不清楚。近视就是平行光线经过瞳孔以后物体的成像焦点在视网膜前，近视患者看远处不清楚，但看近还算清楚。无论是近视还是远视，其病变的原因都是晶状体的调节出现了问题，因此当有远视和近视特别是白内障患者合并近视和远视时，通过置换合适的人工晶状体，也是可以得到恢复的。
4、散光
散光就是物体聚焦的时候，不是一个焦点，而是被分散为多个焦点，导致眼睛看不清楚，有重影。散光主要和角膜的厚度不均匀有关系，因此在治疗散光时可以利用白内障手术中的飞秒激光手术进行角膜切割，从而达到正常的角膜形态，治疗散光。当然还有另外一种方法，就是采用带散光的人工晶状体也可以达到治疗散光的目的。高度的散光，有时需要将两者结合起来应用。
5、老花眼
老花眼和白内障一样，都是老年性、退行性病变。其主要症状就是看远处清晰，看近处模糊，病变的原因也是因为眼睛调节力下降。眼睛的调节主要来自晶状体和睫状肌的调节，但是主要来自晶状体的调节。因此，当晶状体逐渐老化，但是还没有老化到白内障的时（实际上是一个老花眼状态），我们仍然可以通过采用白内障的手术方式（最好采用飞秒白内障手术方式）摘除透明的晶状体，同时植入多焦点人工晶状体来重建晶状体的调节功能，达到治愈老花眼的目的。目前可以选择的多焦点人工晶状体包括全视程、双焦、三焦人工晶状体。根据目前临床观察发现，不管是欧洲还是韩国以及我们自己的临床观察，绝大多数的老花眼做了这样的手术以后，可以达到看远、看近都清楚。
从以上分析可见，屈光性白内障手术是一个神奇的手术方式，它的神奇之处在于做一个手术可以同时解决眼科非常常见的五种疾病，所以我把它称之为“一箭五雕”的眼科手术。这应该在所有外科手术中是不多见的。所以我们应该深入学习并且充分理解屈光性白内障手术的丰富内涵，为更多的白内障、近视和远视、散光和老花眼甚至青光眼患者带来福音！
专家介绍
李文生，教授，博士，留美学者，博士及博士后导师，上海爱尔眼科医院副院长。中华医学会眼科学分会第三批专家会员、中国眼科未来领袖培养对象、美国麻省大学医学院眼科及基因治疗中心 (UMMS) 研究员、美国国家眼科研究所（NEI）客座研究员、中国首位美国视觉和眼科研究（ARVO）学会“青年临床科学家研究奖”获得者；AAO、ESRS、ARVO、ASGCT、ISCEV及ASCRS会员；欧美同学会转化医学分会副主任委员、中国微循环学会眼底病学组副组长、中国视觉生理专业委员会副主任委员、中国循证医学眼科学组副组长、《中华眼底病杂志》编委以及IOVS等九家国内外眼科杂志的编委及审稿人等。
从医20多年来，李教授为数以万计的国内外患者解除痛苦，恢复光明。据美国2010年JCRS杂志报道，李教授是目前世界上唯一完成过两例105岁白内障患者的眼科医生；2013年首创了由超高度近视引起的中重度视觉损伤治疗新方法；2016年首创了“两步麻醉法”的微创玻璃体手术，完全避免了球后麻醉的并发症；2018年入选中国十大飞秒白内障手术医生称号；2019年在国际上先报道了3D白内障手术。
到目前为止，以第一作者或通信作者在国内外Ophthalmology等著名刊物上发表专业论文105篇（其中SCI文章28篇，总IF超过100），研究结果被Nature杂志引用；主编《循证眼科学》等四部专著，参编8部著作，获7项有重要影响的国内外奖励，主持18项包括国家重大专项、国家863计划、国家自然科学基金等在内的国家、省部级科研课题，培养博士（后）、硕士研究生20余人，应邀进行国内外专题讲座100余次。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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