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头晕，行走不稳1月，视物成双8天，就是脑梗死吗？
一、病例分析
刘某某，男，67岁，职业退休工人，湖南郴州人。因头晕，行走不稳1月，视物成双8天入院。既往否认高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等相关病史。否认乙肝、肺结核等传染病病史及其密切接触史。
2018.4.19 突起头晕，行走不稳（无明显视物旋转、耳鸣、恶心呕吐、听力下降等伴发症状）。患者前往当地医院急诊科就诊，进行头颅MRI（平扫 DWI），发现右侧小脑病灶(DWI高信号)，结合临床症状，考虑急性脑梗死，给予住院。
住院期间进行了常规脑血管病危险因素的排查，无明显阳性发现，给予抗血小板、降脂等常规治疗，患者头晕症状逐渐缓解，于2018年4月底出院。出院后继续口服抗血小板、降脂药物。
2018.5.1 突起发作性左侧肢体无力，持续约30min后缓解。患者再次就诊当地医院门诊，考虑暂时性的脑缺血发作，嘱患者回家继续服用抗血小板及降脂药物。
2018.5.24 突起视物成双。就诊当地医院，给予住院治疗，住院期间一直有发热，咳嗽咳痰，使用抗生素治疗，控制欠佳。自起病以来，饮食、睡眠、二便可，体重减轻10余斤。
二、诊断过程
1.体格检查
显示患者BP150/75 mmHg，收缩压偏高。专科检查中值得注意的是患者神志嗜睡，出现眼球垂直运动障碍。入院后辅助检查除了高密度脂蛋白为0.77mmol/L 稍高，其它检查未见明显异常。
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头颅MRI：中脑、脑桥、丘脑及颞叶都有多发的异常信号。其中左侧颞叶、右侧丘脑、中脑中部有多发的点状的DWI高信号。
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头颅MRA：颅脑血管基本正常，没有看到明显的血管畸形动脉瘤或者血管狭窄。
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肺部CT：双下肺纹理稍增多，考虑炎症。
2.初步诊断
（1）行走不稳、视物成双查因
①定位
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头晕、行走不稳——小脑。
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左侧肢体乏力——锥体束。
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视物成双、眼球垂直运动障碍——中脑。
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嗜睡：网状上行激动系统通路。
②定性
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脑梗死（大动脉粥样硬化性？）
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血管炎？
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血管内淋巴瘤？
（2）肺部感染
3.入院后腰穿结果
图1：入院后腰穿结果
脑脊液白细胞增多，其中以单核细胞为主，葡萄糖明显降低，微量蛋白明显增高，提示患者有颅内感染。胶体金试验阳性，但是革兰、抗酸、墨汁染色阴性。
4.诊断
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颅内感染（隐球菌性脑膜脑炎）。
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多发性脑梗死（其它原因型）。
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肺部感染。
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高血压病2级极高危组。
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上肢静脉血栓形成（右侧贵要静脉至锁骨下静脉）。
脑脊液培养鉴定出了新型隐球菌，进一步证实诊断。
图2：隐球菌脑炎伴发脑梗死的影像学表现
5.隐球菌脑炎相关知识
隐球菌脑炎伴发的脑梗死常以多发腔隙性脑梗死的形式存在，也可以是大动脉供血区脑梗死。
（1）多发腔隙性脑梗死
图3：隐球菌脑炎伴多发腔隙性脑梗死的影像学表现
机制：
①分泌VEGF侵入血管内皮，破坏血脑屏障。
②侵入血管周围间隙，内皮增殖，血管炎，血栓形成。
③纤维组织增生，静脉性阻塞。
（2）大动脉供血区脑梗死
图4：隐球菌脑炎伴大动脉供血区脑梗死的影像学表现
机制：
①引起腔隙性脑梗塞的3种机制。
②颅底血管痉挛、血管狭窄。
③血栓形成及脱落，栓塞性事件发生。
所以，该患者是隐球菌脑炎伴多发腔隙性脑梗死。
三、治疗过程
先用两性霉素B脂质体针 氟胞嘧啶（17天），患者在诱导治疗后有明显肾功能损伤。因此改用氟康唑氧化钠注射液（7周）。于2018.8.16出院，回当地医院继续氟康唑治疗。1年后进行随访，患者左侧肢体肌力仍稍差，能生活自理。
四、小结
1.隐球菌脑炎以卒中发作为首发临床表现，早期可无明显中毒症状，起病隐匿，极易被误诊。
2.不明原因的卒中、积极治疗及二级预防后仍反复发作，应注意寻找其他少见的引起卒中的原因，警惕颅内感染（结核、真菌、梅毒等）。
3.胶体金作为敏感的隐球菌检测方法，应重视其在临床诊断中的意义。
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