｜作者:冷少龙 排版:敏仔
端坐窗前，看着镜子里的自己，小明想起白天小红对自己的说的话：小明哥，我要躺在你脸上凹坑里，这样你每天只要睁开眼就能看见我了。
小明鼻子酸酸的，涩涩的，甜甜的，是啊，谁的青春没有痘呢？
痘痘在放飞荷尔蒙（雄激素是重要原因）的同时，多少爱情，假你之名，被你无情的摧毁了。
这其中的重量级杀手，便是重度的青春痘，又叫痔疮，不，叫痤疮，不管了，反正没差多少，都是让人很尴尬的疾病。
如何摆脱这个尴尬，别无其他，听冷叔的，有一个叫规范化治疗的东西在恭候着您。
敬请您阅读下去，咱们言归正传。
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首先说说分类
▲痤疮国际分类法
根据2019年修订版的中国痤疮治疗指南，将痤疮分为3度、4级，即轻度(I级)：仅有粉刺；中度(II级)：有炎性丘疹；中度(III级)：出现脓疱；重度(IV级)：有结节、囊肿。
今天本文的聚焦重点是重度痤疮，也就是前述表格中的第IV类患者，这类患者是重点需要医生重点关爱的，解决“面子”工程。
首先重度痤疮的患者，如果炎症反应强烈；记住，这个时候，应该尽快及时给予口服抗生素，不是外用的。为啥呢？
如果用外用的，我怕来不及拯救你，口服四环素类是首选的。目前最常用的就是米诺环素和多西环素了。曾经听过一些知名专家的讲课，有的很推崇米诺环素，认为这个比多西环素好，有的专家认为，用多西环素副作用更少一点，更容易耐受一点。
而综合多篇文献的结论是，这两个药，都可以，区别没有想象那么大。在选择这两个药物时，不用太纠结，又不是让你选范冰冰还是志玲姐做心中的女神。
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接下来说说口服维A酸类药物
有几个点，需要注意的。
① 年纪太小的，不能用。因为这类药物，可能会影响到骨骼发育，所以说16-18岁以前是不用口服的，万一你本来是可以长成姚明那样，变成潘长江咋整（夸张说法，仅供娱乐）？
当然，也有些临床医生在突破这个限制，16岁以下也在用（最新中国痤疮治疗指南2019年提示为12岁以下儿童尽量不使用。），但至少这点应该引起注意。
② 和抗生素是同时服用还是有先后呢？炎症严重的时候，有先后，先服用抗生素，大概2周，把炎症控制住，这样一个好处是，可以减少服用维A酸类药物后，引起病情反弹。
③ 选用哪种药物呢？首选是异维A酸，效果好，关键是半衰期相对较短，对避免要求时间相对较短。
关于这一点，更多临床医生，包括一些知名大医院的医生都没有关注到，不能不说是个遗憾，有的皮肤科医生，甚至觉得这些药物的半衰期是一样的，所以觉得选哪种都是一样，可能对他们来说，痤疮并不是个特别需要关注的疾病吧。
④ 开始时究竟是用大剂量还是小剂量？这个问题，仁者见仁智者见智，有的认为，应该一开始就用大剂量的好，控制病情后再逐步减量，有的人认为，不要太勇猛，应该温和对待，开始时用小剂量，耐受后再加量。
我的个人观点是，还是温和一点先，谁让我是个温和的人呢；当然，如果患者强烈要求，就跟《唐伯虎点秋香》里的石榴姐一样，跟医生说，不要怜惜我，来吧，勇猛一点，那也可以考虑大点剂量开始。
⑤ 服用期间要监测副作用。比如说血脂、转氨酶。其实实际中，转氨酶升高很明显的，也不多，升高一点点，我觉得可以适当减量，或者隔日服用药物，而不建议停用药物。
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说完异维A酸，我们说说抗雄治疗
对于顽固性的，具有明显指症的，抗雄治疗还是很有必要的，事实上，也取得了很好的效果。
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再来说说系统性使用糖皮质激素
有一部分专家是挺支持用这个的，指南里也推荐，对于尽快控制病情有好处。
当然，剂量不要大，应该是小剂量开始使用，比如说20-30mg/d，使用时间也不要太长，见好就收，适可而止。
还有，局部使用糖皮质激素。比如说结节性囊肿，很顽固，部分支持局部激素封闭。
如果已经形成稳定性的囊肿，是否可以考虑手术切除？
我们做过这类手术，曾经有患者重度痤疮后，两侧下颌区，形成了多个囊肿，瘢痕。我们予以切除缝合，取得了良好的效果。患者很满意。
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最后，说说光动力
现在很热门，而且确实不便宜。这个可作为中重度或重度痤疮在系统药物治疗失败或患者不耐受情况下的替代选择方法。
主要原理是光敏剂（5-氨基酮戊酸）的生成物卟啉通过红光或蓝光照射后发生化学反应，起到抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化的作用。
至于其他的激光疗法，应该是作为辅助手段，而不能作为基础手段。换句话说，不能单用激光来治疗重度痤疮。
此外，在面部给予抗真菌治疗，这个要注意，不要过度解读一些检查真菌的结果。
下面这张图，提供了治疗总结。
▲痤疮推荐治疗方案（点击查看大图）
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重度痤疮的治疗应该注意的问题
① 应该按照痤疮的分级治疗原则来进行，既不提倡牛刀杀蚊子，也不提倡过分的保守，以至于耽误治疗。
② 对于抗生素，要注意到合理使用，不能不用，也不要滥用。
③ 应该注重可能的合并疾病，虽然通常都用一元论治疗疾病，但是如果确实证实是多种疾病，那也必须要同时给予治疗。
④ 不要滥用化学和物理治疗手段，必须合理使用刷酸和激光等治疗手段。
⑤ 应该注重医患沟通。作为医生，尽量避免用什么，你来迟了，或者说如果早来一点就好了这类话语。任何病人，既然来了，就是缘分，不早不晚，人家就是那个时候来到你面前，请给予合理的规范化的治疗。
〔免责声明〕
本文数据更新于2019年12月23日
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封面图源：阿程
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