本文要点：
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是常见病、多发病，最新研究显示，在我国20岁及以上人群中慢阻肺的患病率为8.6％，40岁以上为13.7％，60岁以上超过27％，男性患病人数是女性的2.2倍，全国总患病人数达到9 990万，与高血压、糖尿病一起构成慢性疾病的重大疾病负担。社区是慢阻肺防治的主要场所。通过社区全科医生对慢阻肺患者的规范管理，可以提高患者的生命质量，减轻临床症状，减少急性发作次数，提高活动耐力，并能获得良好的成本效益。
本文分别就慢阻肺的一级预防（病因预防）、二级预防（早期诊断和早期治疗）及三级预防（临床规范诊治）方面分析了近年来全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（GOLD）指南的演变，并重点阐述了GOLD 2019对基层医疗机构慢阻肺分级诊疗具有指导意义的更新要点及存在问题。
慢阻肺分级诊疗的防治模式
1 一级预防
一级预防是降低慢阻肺发生率的关键。有研究显示，吸烟、空气污染是引起慢阻肺的高危因素，早期干预、减少高危因素的影响，可以降低慢阻肺的发病率。对高危人群开展建档管理、卫生宣教、咨询指导、戒烟等综合干预；对一般人群进行卫生宣教，以控制主要危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段。如
（1）健康教育、有效戒烟；
（2）改善环境、劳动卫生和空气质量；
（3）提高患者的耐寒能力锻炼，增强体质；
（4）积极预防感冒和下呼吸道感染等。
1.1.1 病因预防
在GOLD 2019慢阻肺病因中，“室内生物燃料、社区经济地位和HIV感染患者”是新增内容，其目的是为了在日常工作中积极宣传和消除危险因素。
1.1.2 高危人群和早期慢阻肺
在慢阻肺一级防控中要求针对易感人群的致病因素采取必要的预防措施；对高危人群开展综合干预；对一般人群进行卫生宣教，控制主要危险因素。
GOLD 2014中提出的应该关注的重点人群包括：
（1）出生时低体质量或早产儿或营养不良儿或儿时反复呼吸道感染者；
（2）有家族史或另一孪生者已患慢阻肺而本人无症状者；
（3）具有5年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎史者；
（4）连续吸烟10年以上或吸烟指数达300以上者；
（5）长期职业性暴露或生活在粉尘、烟雾、拥挤、潮湿、通风不良环境中的人群。
对于这类人群，如果有临床表现，且肺功能检查符合，应该按照慢阻肺分级予以治疗，重点在于戒烟、去除诱因、提高体质、防治病情加重等方面。
早期慢阻肺的诊断争议较大，GOLD 2001~GOLD 2006曾将部分吸烟者，虽然肺功能检查没有气流受限，但常有咳嗽、咳痰等呼吸道症状者划分为GOLD 0期，也有学者称这部分人群为“早期慢阻肺”者。
这种所谓的“早期慢阻肺”人群具有如下特点：长期吸烟或长期暴露在生物燃料之下，已经有肺组织结构改变、肺气肿，肺功能快速下降，运动耐力下降及生存质量下降等。可分3种类型：
（1）无气流受限，有慢性支气管炎症状；
（2）无气流受限，无或有症状，有肺气肿；
（3）有气流受限，无症状。
因此有学者认为“早期慢阻肺”必需具备如下条件：
（1）年龄＜50岁；
（2）吸烟史＞10包年；并有下列3项中的1项或多项：
- 第1秒用力呼气末容积/用力肺活量(FEV1/FVC)低于参考值下限；
- 胸部CT提示存在肺气肿、气体陷闭、支气管壁轻度或重度增厚；
- 有FEV1加速下降的证据（＞60 ml/年）。
目前对于“早期慢阻肺”的定义和诊断仍未成熟，仍需要进一步研究。
2 二级预防
GOLD 2011不推荐使用肺功能仪进行慢阻肺的筛查。因为没有证据表明在患者出现明显的症状之前，应用肺功能仪筛查能够早期识别COPD并指导治疗能够改善患者的预后，故GOLD主张积极发现慢阻肺病例，但不推荐应用肺功能仪进行早期筛查，那么如何早期诊断慢阻肺呢？在GOLD 2019中首先阐述了早期慢阻肺治疗临床意义，同时给出几个慢阻肺早期筛查的方法。
3 三级预防
COPD的三级预防是指通过有效管理对现患者进行规范化治疗和康复指导，防止产生并发症，提高生存质量。
主要措施是：
（1）建立健康挡案；
（2）医患共同制定和实施防治方案；
（3）指导患者戒烟、长期家庭氧疗、全身体能和呼吸肌功能锻炼；
（4）教育患者及家属了解急性加重的诱因、并发症及必要的防治知识；
（5）对急性加重者作必要的急救处理、适时安全转院；
（6）对患者旅行进行评估，并进行指导；
（7）对终末期患者实施临终关怀。
肺功能在慢阻肺诊断中的价值
肺功能是诊断慢阻肺的金标准，吸入支气管扩张剂后FEV1＜70%,可以诊断为慢阻肺。
既往由于在基层医疗机构缺乏肺功能仪，很多全科医生不会操作肺功能仪，肺功能报告阅读能力较差，严重影响了慢阻肺的早期诊断。但几年来随着互联网和物联网的不断发展，肺功能检测仪器的制作工艺有了较大进步，患者在进行肺功能测试时，仪器可根据肺功能质控的要求，给出肺功能测试是否合格的结果，报告上传到后台，通过专业人员阅读出具符合要求的肺功能报告，这样使得社区全科医生可以通过肺功能物联网完成慢阻肺的诊断。
但在近几年的指南中，尚缺乏针对此类肺功能仪及物联网的具体规范要求。
慢阻肺的评估演变
GOLD经过二十余年的修订，病情评估从GOLD 2001仅仅依赖肺功能，到GOLD 2011提出的慢阻肺患者身体整体综合评估，包括肺功能、症状、急性加重风险、合并症等，再到GOLD 2017进行肺功能评估和患者整体健康状况评估，以反映慢阻肺患者气道病变程度和患者身体整体健康状况，为患者制定个性化治疗方案建立良好的基础。
在GOLD2017中更新后的ABCD评估强调了症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性。肺功能主要在于疾病诊断，评估气流受限的程度及判断未来急性加重风险和预后。需要注意的是这种评估方法会将高风险患者列入到低风险患者组，由此治疗方案的改变对患者预后的影响还需要进一步研究，所以不建议在基层医疗机构推广应用。
慢阻肺治疗
慢阻肺的分级诊疗，是让慢阻肺患者在呼吸专科医生和全科医生之间得到同质化的诊治。在慢阻肺分级诊疗中，专科医生和全科医生在患者的不同阶段和不同时期承担相应的责任，完成不同的治疗。
GOLD 2019将慢阻肺药物治疗细化为初始治疗、治疗执行和随访治疗。符合慢阻肺分级诊疗的需要，能很好地指导慢阻肺规范诊治。
（1）初始治疗
慢阻肺初始药物治疗是依据慢阻肺患者症状和急性加重个体化评估，判断其病情的严重程度ABCD组，制定慢阻肺药物治疗方案模式，但目前初始治疗对新诊断慢阻肺患者缺乏高质量支持证据。各组治疗方案具体见图1。
图1 慢阻肺定期初始药物治疗
注：a症状负担重时考虑，b嗜酸细胞计数≥300/μl考虑；LAMA=长效抗胆碱能药物，LABA=长效β2受体激动剂，ICS=吸入糖皮质激素，mMRC=改良版英国医学研究委员会呼吸问卷，CAT=慢阻肺评估测试，EOS=嗜酸细胞
需要重点说明的是D组治疗方案选择：其起始治疗推荐应用长效抗胆碱能药物（LAMA）。对于症状明显增加的患者〔慢阻肺评估测试（CAT）评分≥20分〕，LAMA＋长效β2受体激动剂（LABA）双支气管扩张剂联合治疗。对于急性加重高风险（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血嗜酸细胞（EOS）计数≥300/μl、ACO者，考虑含ICS＋LABA的治疗方案。
由于ICS可能引起肺炎等不良反应，起始应用含有ICS的治疗时，需在权衡利弊后针对特定患者给予个体化治疗。
（2）循环管理(治疗环）
起始治疗后，需要重新评估患者的治疗目标，识别可能阻碍患者治疗成功的任何因素，评估患者初始治疗的效果，调整治疗药物。主要有3个步骤：症状回顾评价、治疗评价、药物调整。
症状回顾性评价：主要是患者呼吸困难症状、急性加重的次数。
治疗评价：主要是患者吸入技术、药物治疗依从性评价，以及非药物治疗（如肺康复和自我管理等）。
药物调整：升级或降低治疗药物、调整患者的吸入装置（见图2）。
图2 慢阻肺的循环管理
（3）随访治疗
随访治疗是在慢阻肺患者治疗执行情况评估后的后续治疗。制定随访治疗药物方案依据是患者的呼吸困难症状和急性加重次数，不需要根据患者初始治疗的ABCD组别（见图3）。GOLD 2019将外周血嗜酸性粒细胞计数高低，作为是否吸入ICS预防慢阻肺急性加重的风险因子。
图3 慢阻肺随访期药物治疗方案
注：FEV1=第1秒用力呼气末容积；a若EOS≥300/μg，或EOS≥100/μg且≥2次中度急性加重或1次住院治疗；b若发生肺炎，无ICS应用适应证或ICS治疗无反应，考虑给予ICS降阶梯治疗或调整其他吸入装置或不同化学成分药物药物治疗
同时随访治疗也增加了一些新的研究证据，主要包括：吸入ICS/LABA/LAMA与吸入LABA/LAMA相比，中度至以上慢阻肺患者的中重度急性加重年发生率显著减少。另外含有ICS的治疗方案（ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA）与LABA/LAMA相比，显著降低全因死亡率。
GOLD 2019在随访治疗中提出了慢阻肺升/降级治疗策略。需要特别注意的是降级治疗的试验证据有限，仅包括ICS的撤除部分研究结果，特定慢阻肺人群撤除ICS治疗，有可能导致肺功能下降或急性加重风险增加。应该医护的密切的医疗监督下进行。另外“升级治疗”尚未得到系统检验，还不成熟，特别要注意。
本文来源：李凡，孙惠芬，段静，等．从GOLD指南的演变看慢性阻塞性肺疾病的防治［J］．中国全科医学，2019．［Epub ahead of print］．［www.chinagp.net］
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