城南征收
送 达 回 执
受送达人名称
送达地址
送达方式
送达文件名
受送达人签字
年 月 日
年 月 日
年 月 日
送达人签字
年 月 日
见证人签字
年 月 日
备 注
说明：
一、征收法律文书的送达，要求直接送达被征收人。送达方式直接写“直接送达”。受送达人签字生效。
二、被征收人或成人家属拒收的，可以留置送达。送达方式写“留置送达”。工作人员在备注写明情况，基层组织人员见证或留有送达过程影像资料，留置送达有效！
三、【法律依据】
《中华人民共和国民事诉讼法》
第八十六条受送达人或者他的同住成年家属拒绝接收诉讼文书的，送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在送达回证上记明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者盖章，把诉讼文书留在受送达人的住所；也可以把诉讼文书留在受送达人的住所，并采用拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。
这条就是留置送达。留置送达的前提条件是受送达人或者他的同住成年家属拒绝接收诉讼文书。这一点需要举证证实，不能想当然。
司法解释规定作为留置送达的见证人可以是受送达人住所地的居民委员会、村民委员会的工作人员以及受送达人所在单位的工作人员。其他居委会、村委会或其他单位的工作人员是不符合规定的。
注意一下：
1、应该是送达地址，不一定是受送达人的地址，在什么地方送达的文书就写什么地址。
2、送达方式为直接送达或留置送达，但不是简单把法律文件留在受送达人家中或传达室就没有事了。
3、送达时间以受送达人签字时间为准。
