来源：中华现代护理杂志 作者：卢晓真
患者女性，年龄：79岁，因 “反复咳、痰、喘3年余，再发伴加重3天”于2018-08-19入住我院呼吸科，因气喘加重于2018年8月20日20时30分转入重症医学科病房。
患者嗜睡状态，意识模糊， SPO2 94%左右，听诊双肺可闻及较多干湿啰音，转入后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染、化痰、预防应激性溃疡等治疗。
8.20呼吸机参数显示低潮气量（100-200ml），有效通气量不足，初步怀疑气囊漏气，给予加大气囊压力，监测在正常范围，通气仍显示低潮气量，症状未见改善；且胃管负压引流盒充气明显，初步怀疑胃管误入气管，立即确认胃管位置的正确性。责任护士将胃管末端置入水中，有大量气泡不断溢出，医师判断为胃管置入气管所致；责任护士进一步听诊胃部有气过水声，并回抽可见胃液，遂向医师提出质疑，医师再次确认胃管置入位置正确，怀疑患者存在食管气管瘘。
为进一步了解明确病情，行纤维支气管镜检查，示左支气管管壁黏膜充血水肿明显，左支气管后壁可见小穿孔点，未见明显异物溢出，周围水肿明显。
患者支气管食管瘘明确，予调整气管插管位置、胃管接负压盒持续减压排气、抗感染、加强营养治疗，目前患者生命体征平稳。
分享理由护士在临床工作中应多思考，结合患者的病情全方位的综合判断，及时发现异常、及时汇报医师处理，及早发现和适当的治疗措施可改善患者的预后。另外需加强专科护理，夯实基础护理，注重细节。
解决之道一． 密切观察患者病情变化
密切观察病情，发生气管食管瘘后大量气体进入胃肠道，胃内容物返流进入气管和肺，患者出现腹胀，消化道出血，从气道喷或吸出胃内容物，呼吸机参数显示有效通气量不足而报警。
由于患者高龄，反应较迟钝，加之长期插管不能直接与护士叙述自己的不适，我们采取持续胃肠减压，严密观察引流液的量，性质，气体引流及腹胀情况；吸痰时注意观察痰液的性质，是否混有胃内容物；同时要经常检查呼吸机的运转情况及各项参数显示是否正常，一旦呼吸机报警，及时分析原因，给予处理。
二．辅助检查
床旁纤维支气管镜检查有助于明确诊断，了解瘘口位置、大小，尤其应注意气管导管套囊压迫部位及气管套管后部气管后壁等好发部位。如果镜下未见渗口，经胃管内注射亚甲蓝后30 min行纤支镜检查，发现气道后壁蓝色液状物渗出、气道分泌物染成蓝色可确诊气管食管瘘。
三．联合鉴别，综合判断
常规判断胃管位置3种方法。
①抽取胃液法。临床上常以抽到胃液为证实胃管在胃内的金标准，但如果患者在家多日未进食，其胃内容极少，胃管的侧孔不能全部浸入胃液，可能就抽不到胃液。另外注射器所抽取到的液体，其性状并不具有严格特征性，呼吸道分泌物与消化液混淆时有发生。所以单纯以抽取胃液法判断胃管是否在胃内，还是有困难。
②采用听气过水声法，当胃管顶孔或侧孔未在胃液内，听不到气过水声。另外，如果胃管误入气管，患者痰液多时，此时也可听到气过水声。听气过水声此验证方法，对没有插管经验的护士来说可信度较低。
③采用气体逸出法，将胃管末端置于水中，有气体逸出则推断胃管在气管内，临床上易造成误判断，要结合患者的临床表现，不能单纯凭气泡逸出作为判断胃管位置的依据。
传统判断鼻胃管位置的方法虽然存在争议，但是因为其具有在床旁操作、简便且成本消耗少等特点，目前临床使用仍较为普遍。每一种方法各有其优缺点，单一的辅助检查结果可能出现假阴性，多种辅助检查的灵活应用可以提高诊断有效性。因此我们要用评判性思维去思考，结合患者的临床表现综合判断。
经验分享1.在机械通气过程中，尤其是长期留置气管导管或气管切开的患者，出现进食后呛咳，口腔、气道分泌物增多，发热，气促，腹胀，口腔溢气症状以及呼吸功能监测示呼出潮气量明显低于送气潮气量，血氧饱和度下降，自气道内吸出胃内容物，胃肠减压的负压袋频繁膨胀，足以提示小瘘口的存在，但因经验不足，在起病初期，该症状被忽视。这是应该吸取的经验教训之处。
因而对于长期行机械通气的患者，应严密观察病情，出现上述表现时，要高度警惕气管食管瘘的发生。
2.护理工作无小事，我们日常工作中的病情观察至关重要，可以为医师提供第一手资料，有利于疾病的诊断，做到早发现、早治疗。对于临床检查与病人的症状、体征不相符时，我们一定要用批判性思维去思考，切记过分依赖某一项检查表现。
3.检验胃管是否在胃内一定不能只用一种方法作为判断依据，每一种都有一定的局限性，操作时，三种方法必须联合鉴别，综合判断，从而降低采取单一鉴别方法所致的风险性。出现异常情况要有分辨能力，不能盲目的去做判断，增加患者的痛苦，造成不良后果。
点评
本案例对于临床重症患者的护理来说非常具有借鉴意义。
对于长期气管插管行机械通气的患者来说，一方面气管导管的气囊要适度充气以封闭气管导管与气管之间的缝隙保持气道的密闭性，另一方面气囊的压力要适度，避免压力过大压迫气管粘膜致气管食管瘘，因此气囊压力的监测和管理至关重要。
在做好气囊管理的同时，应注意观察呼吸道和消化道的症状和体征，警惕气管食管瘘的发生。
本案例中，医生认为是胃管置入气管时，责任护士通过过硬的护理专业知识和技术判断胃管是在胃内，为获取准确的临床诊断提供了有价值的线索。
（小编有话说：护理人员一定要提升自身综合实力，不做只会执行医嘱的护士。无论是对于自身的发展还是对于患者疾病的转归都非常重要哦！觉得本文对大家有帮助，就动手转发一下吧！）
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