作者：黄轩医师
单位：长海医院
本期小灶邀请到第二军医大学第一附属医院（长海医院）黄轩医师担任大厨，从具体病例出发，针对“膝关节内侧半月板后角ramp区损伤”的知识点进行循序渐进地讲解。本期内容分为3篇。上篇：由一例膝关节常见病例所引发的思考;中篇：基于7个问题的知识回顾;下篇：如何处理此类疾病?本期为下篇。医生对此病例进行了详细的讲解。
在公布这一病例最终治疗结果之前，首先介绍我们长海医院对于ramp区损伤的经验回顾。我们前瞻性收集了92例(52男，40女)单侧膝关节前交叉韧带损伤需手术重建的病例资料，常规于镜下探查是否合并ramp区损伤，并对患者年龄、性别和伤后就诊时间是否影响ramp区损伤的发生率及其他类型的半月板合并伤发生情况进行了分析。
而受伤年龄越小的患者更容易发生ramp区损伤;
受伤后至手术的时间越长，发生内侧半月板体部和ramp区损伤就越高。
这一研究结果也印证了前文中我们对于ramp区损伤机制的推测，即患者越年轻，肌肉力量越强壮，因此在前交叉韧带损伤过程中，随着胫骨外旋导致内侧胫骨平台后方半膜肌及关节囊对半月板胫骨韧带的牵拉从而致伤;同时，由于胫骨相对于股骨的过度前移，导致股骨内侧髁对内侧半月板后角的压力增高，随着损伤后未能得到治疗(制动等)的时间不断延长，患者膝关节处于不稳状态，反复的内侧半月板后角压力增高最终导致ramp区受损。
此外，我们在研究中还发现，对于ramp区损伤的病例不能单纯以来MRI的表现，比如，我们对术中关节镜下确诊为ramp区损伤病例的术前MRI资料进行复习，发现此类患者的MRI经内侧半月板后角-后根交界部矢状位图像表现可以分为三种类型，I型为隐匿型，即MRI矢状位上无任何相关损伤表现，只能依靠术中关节镜下确诊;II型为可疑型，MRI矢状位图像中可见内侧半月板后方与关节囊股骨反折之间的混杂信号，对于此类表现，应当高度怀疑患者可能存在ramp区损伤;III型为确定型，MRI矢状位图像上可见内侧半月板后方的半月板胫骨韧带出现分离断裂的表现，基本可明确诊断为ramp区损伤。
基于上述研究结果，我们认为对于前交叉韧带损伤的患者，应当常规于关节镜下探查ramp区，并对合并出现的ramp区损伤进行修补，以利于协同加强ramp区损伤的稳定性，有利于提高前交叉韧带重建的临床疗效，术中具体做法如下：
首先，镜下探查分为两步，首先于前外侧入路进镜，于前内间室观察，同时以探钩自前内入路对内侧半月板后角的稳定性进行检查，如发现稳定性欠佳，则继续进行下一步操作;
△常规前内室探查内侧半月板稳定性
第二步，将关节镜自前外入路经髁间窩置入后内侧室，将镜头转向内侧半月板后角ramp区，观察损伤情况，如术中未见明显损伤，但术前MRI为II型或III型，则使用18号针头建立后内侧通道，对ramp区表面滑膜进行刺剥，探查是否存在假性愈合的ramp区损伤。如明确为ramp区损伤则进行进一步镜下修补缝合。
△经前外入路于髁间观察后内室检查ramp区
在明确ramp区损伤后，缝合时我们建议将关节镜由前外入路置入髁间窩对后内侧室进行观察或采用关节镜由后外入路经后纵膈置入后内侧室进行观察，以便获得对于ramp区的最佳视野。
同时，根据我们长海的分型方法将ramp区损伤分为III型，分别采用不同的手术技术对其进行修复。
首先是长海I型(CHR-I)，为单纯内侧半月板后角的后部(红-红区或红-白区)撕裂，此时可采用经后内侧室工作通道的全内缝合钩进行缝合，或采用穿刺缝线经前内入路行由内向外的缝合，或采用半月板缝合器经前内入路进行全内缝合。
长海II型(CHR-II)，半月板胫骨韧带撕裂，此型我们仅推荐采用经后内侧室工作通道的缝合钩进行全内缝合。
长海III型(CHR-III)，半月板胫骨韧带的胫骨附着处撕脱，此型尽管较为少见，但临床上极易漏诊，如确实发生了附着点撕脱，我们推荐采用类似于后交叉韧带胫骨端定位的方法，采用导向器经胫骨骨道进行缝合并穿骨道于胫骨前缘进行固定。
对于本例患者，我们根据其术中表现，将其分为CHR-I型，即内侧半月板后角的后部撕裂。术中具体分为5步进行。
1. 首先，对ramp区进行清创，随后确定ramp区损伤分型;
2. 随后尝试使用半月板缝合器经前内入路进行全内缝合，但经后内侧室观察发现，缝合器无法完全及有效地对合半月板的两侧撕裂缘，且半月板胫骨韧带有进一步向胫骨平台远端撕脱的表现;
3. 因此我们决定采用经后内侧室工作通道的缝合钩进行缝合，缝合采用0号PDS-II可吸收线，共缝合两针;
4. 尽管在缝合过程中，此例患者的半月板胫骨韧带未发生中断，但其胫骨附着处似有撕脱表现，因此单纯采用缝合钩进行缝合可能并不完全可靠，但幸运的是此例患者经过缝合钩缝合ramp区损伤愈合良好;
5. 缝合结束后，我们再次经前内入路对半月板后角的稳定性进行检查，验证缝合效果。
△比例患者的手术主要步骤
术后4月随访时MRI提示ramp区损伤已经基本愈合，半月板胫骨韧带连续。
总之，经过本例ramp区损伤病例的诊治，通过文献复习和经验总结，相信大家都进一步深化了有关内侧半月板后角ramp区损伤的相关知识。最后对本文的要点总结如下：
1)ramp区损伤的发生率较高，尤其是大多伴发于前交叉韧带损伤的病例;
2)ramp区包括内侧半月板后角的后部、半月板胫骨韧带及关节囊反折3个部分;
3)ramp区损伤更常见于年轻和损伤时间较长的患者;
4)ramp区损伤的发生机制可能与前交叉韧带损伤过程中出现的胫骨相对股骨过度前移和外旋有关;
5)ramp区损伤通常较为隐匿，应当在韧带重建术中常规经后内侧室进行观察，以防漏诊;
6)ramp区损伤的长海分型法能够较好地指导临床治疗，根据不同分型采用半月板的缝合的三类技术进行修补，均能达到良好效果;对其进行修补后有利于协同增强前交叉韧带重建后关节的稳定性。
下载唯医app
手术视频免费下载 会议直播从不间断
细分骨科所有专业 让您光速获取资源
随时随地，唯医为医！
,
