随着知识的普及与发展，越来越多的家长都会关注孩子的发育。然而，男科门诊仍然会遇到很多青少年青春期发育延迟的病例，而且多数是由于家长的重视程度不够，导致病情延误。这些家长都会简单地认为男孩“性晚熟”是很正常的，认为孩子还小，迟早会出现男性特征，过一段时间自然就发育了。岂不知有些男孩可能已经出现了遗传性或先天性的性腺发育不全，耽误了早期治疗的时机，从而影响成年后的生育力和性功能。
一. 青春期发育的标志
肾上腺皮质网状带雄性激素（ACTH控制的DHEA，DHEAS，雄烯二酮和雄酮）在青春期开始前1~2年（约在9~10岁时）显著增高，肾上腺分泌的雄激素与阴毛和腋毛的生长有关。
1.青春期启动的标志内在因素：与非快速动眼相睡眠相关的GnRH脉冲分泌峰（每90min），LH和FSH（增高更明显）亦出现和GnRH同步的分泌脉冲；外在表现：阴囊增大，变红而痒，睾丸增大（长径超过2.5cm或容积大于4ml）。
2.阴毛的发育分级
P1：无阴毛；
P2：阴茎根部有少数着色不深的长毛；
P3：毛色变黑，变粗，扩展至耻骨联合；
P4：毛的特征和成人相同，但是覆盖的面积较小，尚未扩展至股内侧面；
P5：毛的分布为三角形，向下已扩展至股内侧面。
3.外生殖器的发育分级
G1：青春期前状态；
G2：睾丸开始长大，长径大于2.5cm，阴囊增大，肤色变红；
G3：阴茎开始生长，增大增粗，睾丸和阴囊进一步生长；
G4：阴茎头开始发育，阴茎睾丸阴囊进一步生长，阴囊皮肤皱褶，色素加深；
G5：生殖器的大小和形态如成人。
二、青春期发育异常
不知从何时起，对男性审美从粗糙粗犷的汉子变成了精致的花美男。身材高瘦、皮肤白皙也成了很多女孩子心目中的帅哥。
然后，在男科医生眼里却认为，在青春期发育开始，男性下丘脑功能活化，刺激睾丸发育，大量的雄激素就应该让他们骨骼粗壮、肌肉发达、皮肤粗糙，胡须汗毛浓郁；童声也会变得更低沉。
这才是男性正常的性别特征，不然，有可能在性腺发育方面出现异常。
男孩年满14岁或在正常青春期启动平均年龄2.5个标准差以上，仍无第二性征发育的征兆(睾丸容积＜4ml)即为男性青春期发育障碍。此外，即便青春期启动正常，若其进程受阻，5年后仍未完成第二性征的发育也被认为是青春期发育延迟。而性早熟是男孩9岁之前，睾丸体积＞4ml，或阴毛发育。男孩常见青春期发育迟缓，女孩多见性早熟。
三.男性青春期发育延迟有哪些原因呢？
几十年来男性青春期发育疾患逐年增加的趋势，很多十三四岁的孩子对遗精、勃起等正常的生理反应感到疑惑。
在门诊也时常接诊到性腺发育迟缓的成年患者，他们对男性性发育也是一知半解。
家长更是对孩子青春期发育的情况缺乏关注，以至于一些男性性发育异常的疾病，在他们成年后出现不育才得以确诊。
青春期发育迟缓原因分为生理性（体质性发育延迟（时钟慢））和病理性（下丘脑-垂体疾病、性腺功能减退症、雄激素不敏感综合征）。
1.生理性：体质性青春期发育延迟是青春期延迟最常见的原因，发生率为1/40，其病理生理基础是GnRH脉冲式分泌增高的延迟，属常染色体性腺显性遗传。
通常有以下表现：1.有家族史，如果父母或亲戚有类似发育晚的情况，特别是体型偏瘦者，有可能属于此类；2.生产迟缓，检测骨龄显著落后于生理年龄；3.每年身高增长速率接近正常，但身高落后于骨龄；4.性激素水平处于青春期水平；5.可排除其他全身性疾病、营养不良、遗传疾病或其他先天性疾病等。
2.病理性：
继发性（下丘脑-垂体及以上）性腺功能减退症：最常见，启动障碍；
原发性（睾丸）性腺功能减退症：少见，能启动，可能发育慢、不完全；
雄激素不敏感综合征：部分型，罕见，能启动，发育障碍或不完全。
四. 诊断
1.青春期发育异常男童就诊后要仔细询问出生及生长发育史、智力水平、腮腺炎睾丸炎史、用药史、嗅觉、家族史及家长对疾病的认识和治疗期望。
2.关注患儿身高、体重、四肢长度、皮肤、嗓音、胡须、腋毛、阴毛、乳房发育、阴囊、睾丸、阴茎等。
3.辅助检查:①血清睾酮和促性腺激素测定男性青春期发育延迟患者血清睾酮水平均低。促性腺激素(LH、FSH)，除促性腺激素性性腺功能减退患者升高外，其余三类青春期发育延迟的患者低于正常青春期已启动者。重视基础状态LH水平：LH在0～0.7IU/L，提示 IHH；LH≥0.7IU/L，提示CDGP。 ②垂体功能的评估除高促性腺激素性性腺功能减退患者外，其余三类青春期发育延迟的患者均需评估全垂体功能，以明确病因，做出分类，从而恰当治疗。主要检测的指标：生长激素(GH) 、胰岛素样生长因子-1(IGF-1) 、泌乳素(PＲL) 、甲状腺轴激素 (FT4/TSH) 、肾上腺轴激素 (ACTH/皮质醇 (8am) ) 的检测及测量24h的尿量等。
4.外周血染色体核型分析:克氏综合征患者的染色体核型异常，其典型核型为47,XXY。IHH染色体核型正常，为46,XY。
5.骨龄测量:骨龄是衡量生长发育的重要标尺。骨龄测定有多种方法，通常是拍左手腕部X线片，用GP图谱，根据手掌和腕关节的骨骼形态来判定骨龄。正常男性骨龄达到12岁时，青春发育自然启动。青春期延迟患者的骨龄一般落后生物年龄2年以上。
6.鞍区MＲI:检查以明确下丘脑-垂体是否有病变。IHH鞍区无异常，部分患者出现嗅球和嗅束发育不良。PSIS可表现为垂体柄缺如或变细、垂体后叶异位、垂体前叶偏小等影像学异常。AHH多有鞍区病变。
7.GnRH兴奋试验:GnRH促进垂体促性腺激素的合成和释放，用来评价垂体前叶促性腺激素细胞的储备功能。正常成人男性在注射GnRH后，血清LH水平明显升高。垂体病变者，注射GnRH后，血清LH水平几乎不升高。体质性或慢性疾病导致的青春发育延迟者，血清LH基础值低，刺激后血清LH水平会明显升高。 目前GnRH兴奋试验用药多用类似物(例如：曲普瑞林，规格: 100μg/支) ，其作用强于GnRH(戈那瑞林) 。具体方法为：上午皮下注射曲普瑞林100μg，于注射前和注射后60min采血测LH及FSH。此方法简单经济、依从性好。北京协和医院研究发现: 如果60min LH≥12IU/L提示HPG轴完全启动或 CDGP；如60min LH≤4IU/L提示性腺轴未启动，可诊断为IHH；60min LH在4～12IU/L，提示性腺轴功能部分受损，需随访观察其变化。
8.绒毛膜促性腺激素(hCG) 兴奋试验:HCG化学结构和生物学效应均类似LH，可促进睾丸间质细胞合成及释放睾酮。HCG兴奋试验主要有两种方法：单次肌注HCG 2000～5000IU，测定注射前及注射后24、48、72小时血清睾酮水平或 肌注HCG 2000IU，每周2次，连续2周，测定注射前及注射后第4、7、10、14 天血清睾酮水平。血清睾酮≥100ng/dl提示存在睾丸间质细胞，血清睾酮≥300ng/dl提示间质细胞功能良好。该试验可能存在假阴性，应慎重评估试验结果，必要时重复试验或试验性促性腺激素治疗3个月，观察血清睾酮水平变化。
五. 青春期发育迟缓，应该如何处理呢？
(一)对男性青春期延迟患者进行治疗的主要目的为：
1.促进男性第二性征的发育；2.使患者成年后获得生育能力；3.解除患者因发育延迟带来的心理问题。
(二)青春期发育异常治疗可以选择观察等待和临床干预。
1.观察等待：
通常情况下，大多数男孩在11-12岁会出现男性第二性征，如身高激增，声调变得低沉，胡须、腋毛及阴毛生长，外生殖器迅速增大且颜色加深等表现。如果患者来自农村或边远山区等生活条件比较差的地方，可能因营养状况不佳出现发育延迟，但一般不超过14岁。如果CDGP的诊断已经明确，建议生活方式干预及随访观察，一般无需药物治疗。均衡的营养摄入、充足的睡眠及适当的体育运动是青春期发育的必要保障。若患儿骨龄已达到 12 岁，可每3～6个月随访1次，观察第二性征发育的演进过程，并用Tanner分期法详细记录患儿第二性征发育情况，尤其要注意睾丸容积大小的变化。随访时需采血测定 LH、FSH、睾酮水平和评估骨龄。大多数患儿会逐渐的青春发育。如果患儿心理压力较大，家属及患儿强烈要求， 可采取小剂量雄激素诱导青春发育。用药原则是：①患儿满14岁，并有明显的骨龄延迟(延迟2岁以上)；②治疗时应避免骨龄增长过快对终身高产生不良影响；③出现第二性征发育即可停止治疗。给药方法：口服十一酸睾酮软胶囊40mg，每天1～3次(随餐服用) ，或十一酸睾酮注射剂100～125mg，肌内注射，每月1次。每3个月随访1次，评价疗效反应，通常半年到1年可看到明显青春发育。如果雄激素补充治疗1年以上仍未发育或停止治疗后发育终止则应重新考虑是否诊断有误。
2.临床干预：
儿子到了14岁后，父亲应该在孩子洗澡或换衣服时注意观察阴茎和睾丸等外生殖器发育情况，如果发现外生殖器偏小和胡须阴毛稀少等情况，怀疑小孩是青春期发育迟缓的，要尽快带小孩到大医院的男科或内分泌科就诊。及时治疗，可以使青春期发育延迟男孩的生殖系统恢复正常发育，有助于维护其身心健康、成年后的生育力和新功能。切记怀着“等一等”“难为情”或“怕麻烦”的心态，以免给男孩带来不可挽回的身心伤害。
①慢性疾病或营养不良导致
治疗重点在于明确和去除原发病因，改善患儿的营养状态。一般情况下，病因去除或营养状态改善后，青春期发育会自发出现，并表现出追赶生长现象，身高的增长速度出现一过性加快，回归到同龄男孩的正常生长曲线范围之内。最终身高和青春期发育均与同龄人相似。
②低促性腺激素性性腺功能减退的治疗
全模拟：GnRH脉冲泵；GnRH脉冲垂体泵治疗是利用人工智能控制的微型GnRH输入装置，通过脉冲皮下注射戈那瑞林的方式，模拟下丘脑GnRH生理性脉冲分泌模式，从而达到有效刺激垂体分泌LH与FSH。与HCG/HMG 双促性腺激素的疗法相比，GnRH脉冲治疗更符合生理模式。GnRH脉冲治疗适用于GnRH脉冲分泌异常，且垂体-性腺储备功能完好、有生育意愿的低促性腺激素性性腺功能减退症患者，不适用于垂体促性腺功能细胞储备差的患者。治疗方案为初始戈那瑞林10μg/90min。带泵3天后，若血LH≥1IU/L，提示初步治疗有效。此后2～3个月随访1次，监测血FSH、LH、T和精液常规，调整戈那瑞林的剂量，戈那瑞林最大剂量25μg/90min，尽可能将血T稳定在正常中值水平。经HCG/HMG联合治疗或GnＲH脉冲治疗后，虽有一定数量的精子生成，但精子数量少或质量不高的，不能自然使配偶怀孕的患者，可考虑采取辅助生殖技术治疗。治疗期间，睾丸容积明显增大超过6ml，但精液检查中一直未检测到精子的患者， 可考虑显微镜下微创睾丸手术取得精子，进行辅助生殖技术助孕。
部分模拟：rFSH（hMG）、hCG，此方法适用于有生育要求的低促性腺激素性性腺功能减退症患者。HCG/HMG联合治疗可促进其睾丸组织的生长发育，使其恢复自身合成和分泌雄激素功能的同时，启动精子发生和成熟过程，最终达到生育目的。治疗方案为：HCG 2000IU，每周2次，治疗过程中尽量使血睾酮维持在成人正常范围；3～6个月后添加HMG 75～150IU，每周2～3次。北京协和医院研究发现将5000IU的HCG和150IU的HMG混溶于氯化钠注射液中，每周1次，其疗效与每周总剂量相同而分2～3次方案的疗效相当，这样大大减少了注射次数，提高了患者的依从性。治疗期间每2～3个月随访1次，需监测血睾酮和LH水平、睾丸容积和精液常规；70%～85%患者在联合用药0.5～2年内产生精子。如治疗过程中血睾酮水平均低于100ng/dl或治疗3年期间睾丸容积无进行性增大且精液中不能检测到精子，可考虑停药或试用脉冲式GnRH治疗。适用于下丘脑或垂体异常者，hCG治疗也宜从小剂量（如500IU/次，2次/周）起始；
终端模拟（睾酮替代或补充）：适用于睾丸异常或睾酮受体异常者。建议口服十一酸睾酮（80mg~160mg/日），模拟青春发育早期雄激素分泌模式。一般用药6个月后可有明显男性化，2～3年后可接近正常成年男性水平。起始治疗2年内，2～3个月随访1次，监测第二性征、睾丸容积、血LH、FSH和睾酮变化。如发现睾丸容积有进行性增大，应停止治疗，重新评价患者的HPG轴功能是否逆转为正常
③高促性腺激素性性腺功能减退的治疗
Hyper H的根本病变在于睾丸组织本身，此类患者一般用雄激素终身替代治疗，其原则和具体方案与HH患者雄激素治疗方案相同。通过雄激素补充完善和维持第二性征，维持正常性功能。目前通过显微镜下睾丸取精术，可使约60%克氏综合征患者获得精子用于辅助生殖技术助孕。
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