今天就跟大家聊一聊快速终止SVT处理中的四步法
与需要紧急干预的室速相比，阵发性室上速（SVT）可以算是相当无害的了，通常情况下SVT患者血流动力学都是十分稳定的，可以让大家有充足的时间去分析和决策。
然而遗憾的是，对于SVT不分青红皂白、一上来就应用“万金油”——胺碘酮的情况现如今仍然并不少见。
图1：SVT发作
今天就跟大家聊一聊快速终止SVT处理中的四步法。
第一步：迷走神经刺激法
不管是AVNRT还是AVRT，都是有房室结参与整个折返环，而刺激迷走神经可以有效延长房室结传导速度从而终止SVT发作。由于迷走神经刺激法具有简单、无创、有效等优点，迷走神经刺激法一直是终止SVT的首选方法，也是每个SVT患者可以居家旅行的必备技能，尤其在SVT发作早期使用效果更好。
最常用的迷走神经刺激是Valsalva法，即深吸气后屏气用力做呼气动作，但是这么描述很多患者都不大好理解，通俗讲就是便秘时用力排便这一动作，这样大家都能心领神会了。此外还用压舌板等刺激咽部产生恶心感等。而压迫眼球或按摩颈动脉窦等现已很少使用了。
2015年Lancet发表了REVERT研究，提出了一个被称为修订版Valsalva动作，其具体过程（图2）包括：
1）患者取半卧位或为坐位。
2）取一只20 mL注射器让患者吹15秒（压力大约40 mmHg）。
3）立即让患者仰卧并抬高下肢45°-90°维持45秒。
图2：标准Valsalva动作和修订版Valsalva动作
第二步：药物复律
在迷走神经刺激无效的前提下，下一步可以选择药物复律，这也是我们大家每天在医院里最为常用的转复方法。
腺苷对房室结具有很强的抑制作用，同时具有起效快、作用消除迅速的特点，因此是终止SVT发作的首选药物。值得注意的是，腺苷作用时间短，在用药时应快速静推。此外腺苷对窦房结也具有一定的抑制作用，在SVT终止后可出现窦性停搏等缓慢性心律失常，但是通常仅持续数十秒钟，不需特殊处理，还有就是腺苷可以诱发冠脉痉挛和支气管痉挛，对于冠心病、支气管哮喘等患者不宜应用。由于国内好多医院没有腺苷，也可以用三磷酸腺苷（ATP）替代，其注意事项同腺苷。
其次可以选择的药物是β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（具体用法用量见下表）。最后才是Ic类的普罗帕酮和万能的III类胺碘酮。
第三步：经食道心房调搏
大部分SVT患者对药物反应还是比较好的，但是有少数“顽固分子”对药物反应不佳或者是由于各种原因无法用药者，比如有心动过缓病史或妊娠期妇女，这时可以选择经食道心房调搏术（图3）。
经食道心房调搏的解剖基础是，食道的前壁与左心房的后壁紧紧贴靠在一起，可以利用放置在食道内的电极导管对心脏进行发放电脉冲。其机制为连续的刺激脉冲随时有机会进入折返环路使部分心肌提出前除极或进入不应期从而切断折返环环路终止心动过速的发作。
图3：经食道心房快速起搏终止SVT
第四步：电复律
虽然SVT患者血流动力学通常是稳定的，可以让我们有机会一一尝试上述，但是也有少数患者基础存在心功能不全，对SVT耐受性较差，此时也可以选择我们的终极武器-电复律。
总 结
1）SVT的规范治疗是每一个内科医师需要掌握的基本技能，在临床实践中应尽可能选择无创、有效的迷走神经刺激法快速终止SVT；
2）在其无效的时候可以选择药物复律，需要注意的是首选药物是腺苷、β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，而不是胺碘酮。
3）最后还可以选择经食道心房调搏和电复律来终止SVT。
参考文献
[1] Brugada J, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe
Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：人间世
责任编辑：董小雯
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