实战病例，层层剖析，手把手教你诊断思路。
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病例介绍
病史简介
女，25岁，因疲劳、恶心7天于急诊就诊。陈述病史时否认有腹痛、头痛、发烧、发冷、夜间盗汗、呕吐、腹泻、黑便、便血或体重减轻。患者回忆称，之前一切正常，过去几天巩膜变黄，尿液浑浊。无处方药、非处方药或草药服用史，无职业性有毒物质接触史，无吸烟史，不养宠物，近期未外出旅行。
初步检查
体格检查：体温37.3°C，心率为90次/分，血压为125/80 mmHg，呼吸频率为14次/分，氧饱和度为97%。巩膜、皮肤黄染。心脏检查正常。双肺听诊清楚，叩诊呈清音。腹部柔软，内脏无肿大或肿块。四肢正常，无水肿。意识清楚，定向力好，但手伸直时有轻微的扑翼样震颤。
实验室检查：结果见表1。
表1 实验室检查结果
入院后不久，患者的精神状态发生改变，意识清楚，但焦躁不安，只对人有定向力。鉴于其症状和实验室检查结果，高度怀疑急性肝衰竭。
病因分析及诊断思路
急性肝衰竭的定义是肝功能急剧恶化、凝血功能障碍(INR≥1.5)、既往无肝病的患者出现脑病，且持续时间少于26周。患者符合急性肝衰竭的诊断标准，因此被立即转到重症监护室。动脉血气测量显示：
• PH值7.88(参考值 7.35-7.45)；
• PCO2 40mmHg(36-46)；
• PO2 97mmHg(85-95)；
• HCO3 22mmol/l(22-26)。
胸部X线显示肺野清晰。脑CT显示无脑水肿。经颅多普勒超声检查显示不存在任何颅内积液。
血和尿培养呈阴性。血红蛋白水平保持稳定，无出血倾向。开始使用质子泵抑制剂来治疗应激性溃疡，并经验性给予静脉注射N-乙酰半胱氨酸，直到找出急性肝衰竭原因。
急性肝衰竭的病因
在美国，药物及肝毒性物质所致肝损伤是引起急性肝衰竭最常见的原因，而在所有的药物中，对乙酰氨基酚过量是最主要的原因。对乙酰氨基酚引起的肝损伤，血清转氨酶水平通常升高到1000以上，而血清胆红素在早期仍保持正常。抗菌药物、抗癫痫药物和草药补品也与急性肝衰竭有关。该病例中患者否认服用了草药或处方/非处方药，因此排除药物因素。
在我国，急性病毒性肝炎是导致急性肝衰竭的常见原因。其他病毒，如巨细胞病毒、EB病毒、1型和2型单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒也可能导致急性肝衰竭。在病毒性肝炎患者中，血清转氨酶水平可能超过1000U/L。急性病毒性肝炎可以解释该患者的情况，可保持怀疑态度。
自身免疫性肝炎是导致急性肝衰竭的罕见原因，应在鉴别诊断中加以考虑，尤其是患有自身免疫性疾病的中年妇女，如甲状腺功能减退。自身免疫性肝炎可导致转氨酶水平显著升高（＞1000U/L)。
Wilson病是一种常染色体隐性疾病，可能导致急性肝衰竭。因为铜的胆汁排泄有遗传缺陷，导致这种疾病的患者肝脏和其他器官中的铜大量累积，应首先排除，特别是在40岁以下、不明原因的急性发作的肝、神经或精神疾病的患者。
酒精性肝炎通常见于长期大量饮用酒精的患者。因此，大多数酒精性肝炎患者会由于酒精的饮用而出现慢性肝病的临床表现。因此，从定义上看，这并不是急性肝衰竭的原因。此外，在有酒精性肝炎的患者中，谷草转氨酶(AST)水平升高，但小于300lU/ml，而AST与谷草转氨酶(ALT)的比值通常超过2。
进一步检查
为明确患者的肝衰竭是否由急性病毒性肝炎导致，进行了病毒相关检查，检查结果见表2。
表2 病毒相关检查结果
其他检查结果：
• 自身免疫标志物包括抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、肝和肾小体抗体均为阴性，患者的免疫蛋白G(lgG)水平正常；
• 血清血浆铜蓝蛋白25mg/dl(正常参考值 21-45)；
• 血清单体铜120pg/dl(正常参考值 8-12)；
• 腹部超声检查是正常的，肝实质正常，无肝内或肝外胆管扩张；
• 肝脏多普勒超声检查显示肝内新生血管。
诊断思路
患者的乙肝表面抗体阳性表示之前进行过免疫接种，乙肝表面抗原和乙肝核心抗体呈阴性，可以排除乙型肝炎病毒感染。
发烧、转氨酶升高和白细胞减少在疱疹性肝炎中很常见，近半数疱疹性肝炎患者有疱疹。由于假阳性和假阴性结果较高，抗体血清学检测的价值有限。诊断的金标准是病毒载量和/或肝活检病毒染色。患者的单纯疱疹病毒聚合酶链反应检测结果呈阴性，不符合疱疹性肝炎的诊断。
Wilson病是一种胆汁中排泄铜的能力受损导致肝细胞中的铜积累的遗传性疾病。随后，铜被释放到血液中，最终进入到尿液中。然而，在急性肝衰竭的患者中，无论其病因是什么，铜的排泄能力都是受损的。因此，血清游离铜和24小时尿中铜的水平并不是Wilson病继发急性肝衰竭的特异性检查。此外，角膜缘上铜沉积形成的K-F(Kayser-Fleischer)环，在Wilson病的早期可能并不明显。
溶血在Wilson病继发的急性肝衰竭患者中很常见。由于AST存在于红细胞中，这导致了AST相对于ALT不成比例的升高，AST/ALT通常大于2.2。
患有Wilson病的患者一般血浆铜蓝蛋白都较低，但由于它是一种急性期反应蛋白，在Wilson病所致的急性肝衰竭患者中，血浆铜蓝蛋白可能正常或升高。因此，血浆铜蓝蛋白正常不足以排除Wilson病继发的急性肝衰竭。
为明确这一问题，患者进行了更进一步检查：
• 24小时尿排泄的铜是150ug(参考值小于30)
• 裂隙灯检查结果是正常的，没有Kayser-Fleischer环。
• 初步实验室检查结果(表1)中，碱性磷酸酶与总胆红素的比值为0.77。
• AST-ALT比值为3.4。
因此，该患者的诊断是Wilson病继发的急性肝衰竭。
治疗
肝组织中铜的定量测量是诊断Wilson病的金标准。下一步应对患者进行肝活检，但很耗费时间，在急性肝衰竭的情况下不能很快就进行。铜在Wilson病的患者肝实质中积累是分散的，在肝组织活检中铜染色定性检测有可能呈假阴性。
Wilson病继发的急性肝衰竭是致命的，据报道，治疗性血浆置换是Wilson病继发的急性肝衰竭肝移植前的辅助治疗。然而，肝脏移植被认为是最终唯一有效的拯救生命的疗法。
医脉通编译自：A tale of two sisters with liver disease. Cleveland Clinic Journalof Medicine.
