今天遇到的两位肺癌病人,让人很是感慨:癌症病人的运气,太重要!

第一位,乳腺癌手术后2年又查出肺癌,拖了两年才手术,很成功!

这是一位71岁的老太太,乳腺癌手术后定期体检,又发现右肺磨玻璃结节灶,大小2.0厘米:

当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓(有的肺癌像马拉松)(1)

很多人的运气不够好,一辈子会得两次癌症,甚至有极少数人会多次患癌。这位老太太会不会是肺癌呢?

病人拒绝了进一步检查,选择随访观察,走一步看一步吧,就这样随访了两年,每年做一次肺CT:

当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓(有的肺癌像马拉松)(2)

CT显示,这个混合磨玻璃结节边界清晰,以一种很缓慢的速度在增长,白色的实性成分在增加,并且开始出现胸膜牵拉,这提示典型的肺腺癌征象了。在前面的《豪大夫讲肺结节》系列文章中,有一个肺腺癌的知识点我们反复提起过:边界清晰的混合磨玻璃结节,伴有胸膜牵拉,诊断肺腺癌准确率极高

CT图片就可以诊断肺癌了,甚至不需要穿刺病理。并且我们也提过,伴有胸膜牵拉的肺腺癌,癌细胞容易沿着胸膜的脉管系统(主要是淋巴)发生转移,很多人会因此失去手术机会,有些肿瘤甚至还不到2厘米。这个病灶不能拖了!

后来经过商议,老人去胸外科做了胸腔镜微创手术切除,病理是浸润性肺腺癌(贴壁生长为主,伴有腺泡和乳头状生长,属于中高分化),胸膜尚未受累,清扫了8枚淋巴结也未发现癌细胞转移!今年已经两年了,今天复查没有复发,恢复很好!

当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓(有的肺癌像马拉松)(3)

这位病人很不幸,得过乳腺癌,又得了肺癌,但她又很幸运,两次癌症都做了根治手术,尤其这个肺腺癌,中间拖了两年都没有转移,癌细胞相对很温柔!

假如所有的癌症病人身上,都是这种慢吞吞的癌细胞就好了!很可惜,不是!

第二位,胸痛2年,一直拖着

这是一位69岁的男病人,常年吸烟,每天一包,两年前开始偶尔胸痛,能忍受,没有咳嗽咳痰咳血等其他症状,也就没当回事。最近一个月加重了,晚上需要吃止疼片才能顺利入睡,就过来做了肺CT,结果发现左肺长了一个像土豆一样圆滚滚的肿块:

当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓(有的肺癌像马拉松)(4)

增强CT显示肿块轻度不均匀强化,同时还发现了纵隔淋巴结肿大,符合肺癌,而且他已经没有手术机会了。同样是拖了两年,这位病人的运气就没有第一位老太太那么好!

当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓(有的肺癌像马拉松)(5)

后来老人做了经皮肺穿刺,病理是小细胞肺癌。实际上CT图像也提示小细胞肺癌的诊断:

1.原发灶比较光滑,像土豆一样,可以有浅分叶,血供不丰富所以轻度强化;

2.小细胞肺癌对血管破坏比鳞癌轻,很少发生大片坏死,所以空洞少见;

3.小细胞肺癌转移早,原发灶较小时就常见肺门及纵隔淋巴结多发转移,从而失去手术机会;

4.与吸烟关系密切。

不过幸运的是,这位老人的肺癌对化疗很敏感,做了两个周期的化疗(依托泊苷 奈达铂)后复查,病灶明显缩小,纵隔淋巴结也萎缩了:

当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓(有的肺癌像马拉松)(6)

老人现在胸痛症状消失,没有任何不舒适的感觉了。接下来他还要面对小细胞肺癌高复发的特点,但愿能挺过去,实现长期带瘤生存。

下面进入提问时间:

问题1,为什么有的癌症发展慢,有的癌症转移快?是凭运气吗?

很多读者对肺结节有一定研究,第一位老太太属于磨玻璃结节的一种,这类肺癌只要不贴近胸膜或者肺门大血管,通常很温柔,发展缓慢,转移出现得也晚。有很多医生做过统计,发现磨玻璃样结节和实性结节的生长速度不一样:

1.纯磨玻璃结节,平均倍增时间约为813天;

2.混合性磨玻璃结节,平均倍增时间约为457天;

3.实性肺结节,平均倍增时间约为149天。

当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓(有的肺癌像马拉松)(7)

根据这个速度统计,就衍生出两个比较实用的观点:

1.实性小结节,如果随访时间大于2年,未见结节生长,基本就要考虑良性结节了;

2.磨玻璃结节大多属于惰性病灶,随访时间应大于2年

早期肺腺癌,上面3种形态的结节都可以见到,其中磨玻璃成分越多,通常代表肿瘤细胞分化程度越好;但小细胞肺癌一般表现为实性肺结节,并且大多数生长快,原发灶很小的时候就可以发生转移。

问题2,磨玻璃结节既然生长缓慢,为什么医生会建议3个月就复查第一次?会不会辐射超标?

对于肺结节生长速度的统计,取得是平均数,有少数磨玻璃样肺结节也会快速增长,需要积极手术处理,不应漏网。

一般来说,3个月内有增长的磨玻璃结节,风险往往较大。我们举两个例子:

例1,小于1厘米的纯磨玻璃结节,病理是浸润性腺癌

当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓(有的肺癌像马拉松)(8)

这是一位59岁的男士,体检发现左肺纯磨玻璃结节,直径6mm,随访观察逐渐增大,9个月后增大到9mm,手术病理是浸润性肺腺癌。

例2,磨玻璃结节,增长迅速,病理为浸润性肺腺癌

当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓(有的肺癌像马拉松)(9)

病例来自网络交流

这是外文文献上的一个病例,右肺纯磨玻璃结节,开始很浅淡,3个月后出现实性成分,进展为混合磨玻璃结节,6个月的时候进一步增大,手术病理是浸润性肺腺癌

对于首次发现的磨玻璃结节,医生通常会建议3个月复查第一次,就是为了筛查出这种少见的生长迅速的结节,避免耽误治疗。

当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓(有的肺癌像马拉松)(10)

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本文参考文章:

1.肺磨玻璃结节CT诊断与鉴别诊断,曹捍波等,舟山肺癌研究中心;

2.肺腺癌CT征象与病理,邢志珩,结核影像。

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