有人提出这个问题,是因为这两个药都是降胆固醇药,可听说他汀药物会升高血糖,就有了疑问。

只有低密度胆固醇高需要吃他汀吗(低密度的胆固醇)(1)

一般情况下,医生会首选“他汀”。

因为一般情况下,需要用药降胆固醇的患者,一是血胆固醇水平比较高,明显超出了正常范围;再就是心血管风险高或者就是有心血管病,要求要降得更低一些。这样就需要药物有一定的降脂强度,达到一定的降低胆固醇幅度,才能把胆固醇降到理想水平,也就是医学上说的“目标值”。

比如,得了冠心病、脑梗死、或者外周动脉硬化闭塞的患者,就要求把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下;更严重的,最近刚发过心肌梗死、脑卒中、肢体的动脉堵住了,或者发生过两次心肌梗死、脑卒中等情况的患者,还要求降到1.4mmol/L以下。就是一般的高血压、有一些危险因素的,或者是糖尿病患者,也要求低密度脂蛋白降到2.6mmol/L以下。所以,降血脂不能光看化验单正常不正常,是要看数值达标不达标的。

只有低密度胆固醇高需要吃他汀吗(低密度的胆固醇)(2)

因此,当一位高血压患者3.88mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇需要降到2.6mmol/L以下时——

医生首选“他汀”并有这些理由。

我们知道,血液中的胆固醇,大部分是自身合成的,占四分之三吧,合成的部位主要在肝脏;少部分是吃进来的,通过小肠吸收的。所以,肝脏合成是产生胆固醇的大头。

他汀药会抑制身体里管控胆固醇合成的一种酶。抑制了这种酶,胆固醇的合成就明显减少了,胆固醇就降低了。所以,他汀类药物都有比较好的降胆固醇作用。一般来说,不同他汀药物每日的常规剂量,也就是中等强度,可以降低胆固醇20%以上到40%多

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而“麦布”类的药物,包括早先的依折麦布,国产的新药海博麦布,都是主要是在肠道抑制胆固醇吸收的。因为肠道吸收所占比例比较少,这就使“麦布”类的药物降胆固醇的幅度受到限制。一般常规日剂量药物降胆固醇的幅度,大约在16%到20%

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他汀类药物已经在临床应用30多年了,做了很多临床研究,长期、大规模的试验观察,包括有高胆固醇血症的人,有冠心病、急性冠脉综合征的人,有脑血管病的人,有慢性肾脏病的人。不同的研究都证实了他汀药物的抗动脉粥样硬化作用,不仅可以减少心血管病的发生,减少像心绞痛、心肌梗死、脑卒中那样的急症,就是医学上常说的“急性事件”,还可以改善这些急性事件的转归,最终减少因为心血管病死亡甚至全因死亡。因此,服用他汀药物对于患者是获益的,有好处的。而且长期看下来,是早服药好于晚服药,坚持服药好于中断治疗。

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LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇

依折麦布这类药,出道比较晚,而且临床研究多是和他汀合用降胆固醇的结果一般处于联合用药的选择。现在也有和降胆固醇的针剂“PCSK9抑制剂”比如“依洛尤单抗”合用的。

但是,因为依折麦布不在肝脏作用,代谢的药酶也和他汀不一样,所以药物的肝损害、肌损害少,和其他药物的相互作用也少。在不能耐受他汀药物的患者,就可以用依折麦布代替。

只有低密度胆固醇高需要吃他汀吗(低密度的胆固醇)(6)

无论是实验研究还是临床研究,都发现他汀类药物有抗炎、抗氧化、保护血管内皮、抗凝血的作用,可以稳定斑块,保护肾脏功能,对房颤也有减少发作的效果。尽管对这些作用还有争议、还需要进一步证实,但是这些发现就使医生更倾向于首选他汀。

什么情况下选用依折麦布?

根据前面说的情况就比较清楚了。

前一种情况,不主张他汀类药物盲目加量,因为剂量加倍,降胆固醇的幅度一般只增加6%,副作用却可以明显增加,所以,要加用依折麦布从另一个途径治疗。

只有低密度胆固醇高需要吃他汀吗(低密度的胆固醇)(7)

后一种情况,是因为人体生产胆固醇和吸收胆固醇之间有个自我调节,当合成减少后,吸收就会增加。所以有时吃着吃着药,效果就差了。

理论上有道理,也有患者这样吃。不过,也不能为了吃而吃药啊!

关于有人担心的“他汀”类药物升高血糖的不良反应,我们后面文章介绍。

心血管内科侯晓平

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