急诊科是一个离不开心电图检查的科室。如何更好地利用心电图检查明确诊断、发现风险一直是急诊人学习的目标。在心电图检查时，需要规避一些错误，才能更好地降低诊疗风险。
作者：刘严 清华大学玉泉医院
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不要单纯地依赖一张心电图评估胸痛
心电图是心脏电活动的一种反映，是临床上常用的心血管疾病诊断手段，但其本身也具有局限性。特别是胸痛患者，其心电图在短时间内可能有较大的变化。
有研究发现，临床表现为胸痛的急性心梗患者，初始心电图的敏感性在43%~65%，而连续记录可将敏感性增加至83%。因此，有临床疑似症状的患者，即使初始心电图是正常的，也不应立即判断正常。间隔一些时间再进行心电图检查是必要的，间隔时间的长短应根据患者病情决定。
警惕放错心电图导联
错误放置心电图导联在临床上屡见不鲜，除了检查者粗心大意弄错左右，记错颜色顺序，还有些错误是由于心电图机在连接部件时安错导致的。
临床上为了避免错误，很多心电图机都自带标识，有些护士长直接把左手、右手贴在心电图机夹子上。
务必要对下壁心梗患者行右室导联检查
多达50%的下壁心肌梗死患者会伴有右心室梗死，但仅有大约10%的右心室梗死会导致血液动力学障碍，因此经常被忽视。右心室梗死绝大多数是由于右冠状动脉闭塞导致的，但也有少数是由左前降支引起的。因此，下壁心肌梗死患者应该加做右室导联V3R、V4R、V5R和V6R。
诊断右心室梗死十分重要，因为它本身就是导致下壁心肌梗死发病率和死亡率增加的风险因素，与心源性休克、室性心动过速、房室结阻滞的发病率和死亡率的增加有关。
哪些表现可提示右心室梗死呢？出现以下表现可能提示右心室梗死，需要注意：
（1）十二导联心电图在下壁心肌梗死的心电图中III导联的ST段抬高大于II导联；
（2）V3R、V4R、V5R或V6R任一个或多个导联的ST段抬高幅度≥1 mm；
（3）V4R导联对于诊断的敏感性是最高的，右冠近端阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高且T波直立。
还有哪些征象，请看下图。
图1 右室梗死的心电图表现
因此，如果怀疑是心肌梗死心电图，临床应常规进行十八导联心电图检查。
心电图诊断STEMI时不要依赖“对应”改变
急性血栓形成引发STEMI时，心电图在受累心肌区域的对应导联会出现ST段抬高，如果没有及时再灌注治疗，心肌进一步坏死，就会产生坏死性Q波。而与梗死区相对的未受损心肌对应导联出现ST段压低表现，这就是我们常说的对应改变或镜像改变。
但是，并不是所有STEMI都会有镜像改变。比如，I和aVL导联正向电轴可以对应于II、III、aVF的负向电轴，因此前者导联ST段升高可以对应后者的ST段压低。但一个前壁STEMI没有对应导联，就不会在下壁导联II、III、aVF产生镜像改变。因此，如果前壁STEMI的改变伴随着下壁导联的ST段压低，可能代表心肌其他部分的缺血。虽然没有必要对镜像改变做出诊断，但应该知道一个STEMI伴随非对应导联的“镜像改变”常提示不良预后。
在一份心电图上，没有ST段抬高或压低，不诊断STEMI是合理的。需要注意避免的是，将心肌肥厚缺血的ST段压低错误判断为STEMI的镜像改变，因此当没有观察到ST段抬高，仅出现镜像改变时，可以高度疑诊，但不能诊断。
不要忽视引起ST段抬高的非ACS病因
导致ST段抬高的原因并不少，不但有病理性的，还有生理性的。不能看到ST段抬高就诊断STEMI，结合症状、体征、病史认真进行鉴别诊断是十分重要的。
ST段抬高在健康人中多见于早复极，特别是年轻的男性。主要表现为胸前导联的ST段抬高＞1 mm，最常见于V2导联。早复极的心电图具有特征性的ST段改变，即ST段凹面向上伴有J点凹迹。ST段抬高在V2~V5导联最明显，并常伴有较大的T波。多看几遍就能记住。
图2 早复极的心电图改变
心包炎也能导致ST段抬高，明显的特征是弥漫性的ST段抬高，典型的ST段抬高凹面向上，并且ST段抬高很少超过5 mm。
图3 急性心肌梗死与心包炎ST段抬高的对比
学会看安装心脏起搏器的急性心梗患者的心电图
右室起搏电极产生电刺激引起的心电图改变看起来就像一个左束支传导阻滞（LBBB）的图形，因此在这种心电图中发现ST段的异常改变，诊断STEMI是很困难的。
图4 装有心脏起搏器患者的STEMI心电图
有研究提出了诊断伴有LBBB的STEMI的诊断标准，包括一致的ST段抬高＞1 mm；V1和V2导联ST段同时压低＞1 mm；不一致的ST段抬高＞5 mm。虽然这一标准对诊断安装有心脏起搏器的STEMI具有较高的敏感性和特异性，但没有统计学意义。
还有外国学者提出，可以用一块磁铁暂时停止起搏器输出信号，然后对自身节律和ST段改变进行评估。显然这一方法是不适用于中国国情的。
还有人提议，应用阿托品等提高心率的药物增加心率在起搏水平以上，然后再评估ST段改变。但对于处于急性心肌缺血状态的患者来说，增加心率无疑是雪上加霜，万一诱发心动过速造成风险得不偿失。
当然，上述方法都是为了减少不必要的介入检查而设计的，对于高度疑似的患者及时进行介入检查，明确诊断是合理的。
参考文献：
[1] Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, et al. Right ventricular myocardial infarction: From pathophysiology to prognosis[J]. Experimental & Clinical Cardiology, 2013； 18(1): 27-30.
[2] (美)马图等主编;李春盛主译. 避免急诊常见错误(中文翻译版). 北京市: 科学出版社, 2012.
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