（病例资料2019年2月份）金华的朱某，今年40岁，前些天因为腰痛不适与在金华市人民医院工作的一亲戚说起，亲戚建议其到医院住院治疗。期间常规查了胸部CT，发现她的右肺上叶有一磨玻璃结节，密度较低，边缘略模糊。她的亲戚找到了我，让我看看其结节情况如何，是不是要考虑恶性。当时平扫片子上看了，见其右上病灶密度较低，边缘模糊，感觉更象炎性，反面左上叶舌段有一实性结节，我倒是认为恶性可能非常大，而且极可能是浸润性腺癌中的粘液腺癌亚型。我们先看左上叶舌段的这处结节：
此左1病灶的特点：1.实性结节（良性或恶性的浸润性癌，实性的不太会是原位癌或微浸润癌）；2.瘤肺边界非常清楚；3.周围没有卫星病灶，非常清晰（以上二点说明炎症性的可能较小）；4.中间有低密度区（说明不像淋巴结，淋巴结应该是纯实性）；5.紧邻胸膜而没有胸膜牵拉（说明收缩力不够，若恶性就极可能是粘液腺癌）。那么我们用排除法来看，它就不大可能是淋巴结、纤维增生、结核、肺泡出血、慢性炎等良性病变，它要么是隐球菌性肉芽，要么就是浸润性腺癌（其中以粘液腺癌可能最大）。
因为毕竟右上肺病灶是磨玻璃结节，平扫还不是很清楚，所以仍建议其做右上叶靶扫描复查，左上倒是不需要靶扫了。以下是靶扫图像：
靶扫描的片子出来，右上明显是个混合磨玻璃结节，其内密度不均，倾向恶性，但也有些层面见边缘模糊，炎症性可能仍存在。而且靶扫还发现了若下也有两处病灶：
显然这两处密度还低，但瘤肺边界清楚，考虑AAH（腺瘤样不典型增生，癌前病变）可能为大。顺便也见到了左上舌段的结节，但靶扫描上看倒是良性可能大些，密度偏高，边缘略模糊。
这样的情况到底要不要手术，先开哪一侧？还是两侧同时做，若同时做，右下的如何处理？这真的是个纠结的问题。我遂把片子发给经常帮助我的上级医院胸外科及影像科老师看。比较一致的意见是右上病灶考虑恶性，宜手术；左上舌段结节，实性，可以手术；右下两处考虑AAH，可观察随访再定。我结合老师的意见，是按以下思维考虑的：患者左上病灶极可能是粘液腺癌，若最后确实是，那么不能等待，宜尽早手术，当然不能除外肉芽肿性炎；右上病灶基本上恶性，但仍是磨玻璃结节，部分区域边缘略模糊，适当的等待让它更清楚些或有所进展再开不会影响预后；右下靠中间的这处位置不太好，局部切除不大适合，目前考虑AAH，还可等待。至于左上舌段结节与右上磨玻璃结节是否同期切除交由患者自己决定，但个人倾向先开左侧，右上的过4-6个月复查后再考虑，一是影像特征会更明显，二是两侧同时做，术中切口疼痛及活动受影响。最后患者采纳了我的建议。
经过必要的术前准备，手术安排在2019.2.18进行，行“单孔左肺上叶楔形切除术”，因为病灶小，且很靠边缘，拟定不管病理结果如何都不行肺叶切除。取出这个标本的时候，我觉得基本不会是癌了，考虑肉芽肿，因为中间有黄色的坏死区域，实性部分虽然没有包膜，但感染有点“水汪汪”，比较符合肉芽肿。结果快速切片报：浸润性腺癌。打电话问病理科同事，说中间部分是伴有坏死，肿瘤有粘液成份，石蜡切片出来后还真的是粘液腺癌！
临床工作有时就是这么有趣！外科医生可以凭自己经验先诊断一次，术中切下后再诊断一次，病理来后再核对自己的判断是否正确。这个结节，我一开始觉得基本上是粘液腺癌，后来靶扫后又感觉不能除外肉芽肿性炎，大体切下来后认为基本上肉芽肿，结果病理又说是确实是粘液腺癌！是不是挺有意思？右边的病灶拟4-6个月后复查再定怎么办。
与大家分享我的临床经验，期待共同提高，为更准确的术前诊断、也为选择更有利患者的手术方式！
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