刘阿姨今年78岁，反复镜下血尿20余年，一直诊断为“慢性肾炎”，长期不规则服用中成药。近2个月出现两次肉眼血尿，遂又至肾内科要求配治疗肾炎的中成药。考虑到患者的具体情况，医生给刘阿姨做了尿路超声检查，但并未发现异常。医生遂建议进一步检查，但患者认为血尿很多年了，没必要做检查，后经劝说去做了膀胱镜，证实为膀胱癌。
在门诊工作中，经常会碰到患者询问关于“尿中带血”的问题，如：尿液颜色发红是不是就是“血尿”；体检时发现镜下血尿，是不是得了肾炎？尿隐血阳性是不是说明有血尿？等等。对待“血尿”的态度，也各不相同，有的患者十分焦虑，到处求医，对所有医生说的话都存有疑惑，有的人则觉得没啥不舒服，就疏于进一步检查。其实血尿没那么简单，发现“血尿”之后，还需要搞清楚这些事。
第一步，判断是不是“血尿”
正常人尿液中有极少量的红细胞，一旦红细胞数超过正常数值，就称为血尿。临床上判断有无血尿的方法包括镜下血尿、肉眼血尿及尿隐血试验。镜下血尿是将新鲜尿液通过离心机离心后，在显微镜下观察，若每高倍视野红细胞数平均≥3个，就属镜下血尿。刘阿姨就是20多年来反复发现有镜下血尿。肉眼血尿是指可以直接看到尿液呈鲜红色。尿色发红不一定是真正的血尿，有些药物（如利福平、大黄等）以及某些食物（如甜菜根、火龙果等），都可能导致尿液发红，停用药或食物后尿色很快会恢复正常。肉眼血尿的原因很多，发现肉眼血尿后应在医生指导下仔细查找原因，切勿大意，刘阿姨差点就因一念之差而耽误了早期诊断。尿隐血试验是用氧化还原原理检测尿中红细胞的化学成分，该方法是检查血尿的敏感方法，但常不可靠。不少人在体检中发现尿隐血有几个“ ”，非常担心。其实，尿隐血阳性不一定就是血尿，需进一步通过显微镜检查加以确认。
第二步，判断是不是“假性血尿”
对于临床发现的血尿，需要先排除是不是标本污染造成的“假性血尿”。常见的“假性血尿”是由于其他部位的出血混入尿中所致，如肛裂等肛周疾病、会阴部出血、便血等。
第三步，判断血尿的来源，是尿路、肾脏还是其他部位出了问题？
泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、尿道和睾丸等，尿路任何部位的良性或恶性疾病，如炎症、畸形、异物占位（结石、肿瘤等）、血管病变（外伤、血管瘤等）等，都有可能造成血尿。另外，全身性疾病（如出血性疾病、结缔组织病、感染性疾病、心血管病等）、尿路邻近脏器的良性或恶性疾病（如阑尾炎、胰腺炎、附件炎、子宫内膜异位症、子宫癌侵犯、其他肿瘤压迫或直接侵润泌尿系统）以及剧烈运动、发热、药物都可能引起血尿。一般情况下，肾脏来源的血往往表现为血与尿液混合均匀，呈暗红色。如果是膀胱、前列腺或尿道出血，尿色多呈鲜红色，可有血凝块。临床上可结合病人的病史和其他检查，如尿相差显微镜等来进一步分析血尿是否为肾小球来源。很多肾炎在其早期，仅表现为少量血尿，但其后（可以是很多年）逐渐出现蛋白尿、高血压和肾功能损害，故要注意长期随访，以避免慢性肾病的漏诊或误诊。需要强调的是，对于有肉眼血尿，最近出现血尿、或者血尿的情况和以往不同的患者，要警惕尿路肿瘤。肉眼血尿也是膀胱癌最常见的症状之一，有肉眼血尿者应保持高度警惕，膀胱癌有时可“伪装”成尿路感染，若尿路感染症状好转后，仍有较多血尿，应注意进一步检查。膀胱癌的血尿有两大特点，一是虽然血尿很明显，甚至有血块排出，但排尿时无任何痛感，医学上称之为“无痛性血尿”。二是血尿多呈间歇性，第一次肉眼血尿发生后，可间歇数周或数月再次出现。不少患者在第一次发现肉眼血尿后，因为症状消失了，也没有任何不舒服，就忽视了进一步检查，以致丧失了最佳的治疗时机。
综上所述，血尿的原因很多，发现血尿之后要注意仔细鉴别、查找病因和注意随访。
（图片源于网络）
供稿：上海市医学会肾脏病专科分会
执笔：张振兴 叶志斌 复旦大学附属华东医院肾内科
审核：蒋更如 上海市医学会肾脏病分会主任委员
汪年松 上海市医学会肾脏病分会候任主任委员
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