|全面解析航空安全中的人为因素 |
空难启示录：谁是航空安全的金钥匙
乔善勋 著
开本 16开
版本 2018年6月
出版 中国民航出版社
页数 362
书号 ISBN 9787512805361
定价 68.00元
内容简介
本书汇集了数十起国外空难的知名案例，详细地叙述了这些空难案例的基本情况，重点介绍了空难调查的过程以及调查结果，对我国民航安全的建设有着很好的借鉴价值。同时，这也是一本关于航空安全的科普图书，对于想了解航空史尤其是空难史的读者来说，这本书有着很高的阅读性和知识性。
作者简介
乔善勋，北京航空航天大学工学学士、四川大学工程硕士。现任职于河南工业贸易职业学院信息工程系教师，航空经济发展河南省协同创新中心副研究员。曾担任航空概论、安全运营管理等课程的教学工作。《航空之家》新媒体主编，先后在《大飞机》等杂志公开发表十余篇航空安全、航空经济、航空科普等方面文章。
休斯西北航空涂装的DC-9型客机——图源自《空难启示录》
序一
安全是航空发展的基础，没有安全做为保障，航空业的发展就无从谈起。如果说发动机是飞机的“心脏”，那么飞行员便是飞机的“灵魂”，人的因素可谓是航空安全中最关键的一环。
成功的飞行员具备果断､积极和沉稳的性格，糟糕的飞行员则具有精神迟缓､好大喜功､鲁莽且缺乏幽默感等特点。优秀的飞行员不仅需要具备扎实的技术，还要有良好的情绪控制能力，尤其是协同工作能力必不可少。从数十例航空事故中我们看到，优秀的飞行员能够在危难中挽狂澜于既倒，蹩脚的飞行员却能让一帆风顺变成折戟沉沙。
航空安全是一项系统工程，在航空事故的案例中，我们不但要关注飞行员的人为因素，还要关注包括空中乘务员､维修人员､空中管制员､管理者等其他辅助人员的人为因素。飞行是一项严谨的工作，飞行员休息不好､飞行前跳过检查单的项目､维修技师忘记揭开皮托管上的胶布……都会酿成悲剧，这就更加要求相关人员敬畏规则，遵章飞行。
改革开放以来，我国航空已经发展成为世界第二大市场。虽然民航安全保持较高水准，但是通航安全问题不容小觑，其中2015 年通航事故12 起，死亡18人；2016 年通航事故23 起，死亡26 人；2017 年通航事故38 起，死亡9 人。这就需要我们在保障通航安全运营方面防微杜渐，尤其是重视人为因素。
希望乔善勋老师这本«空难启示录» 的出版，能够普及航空安全知识，让航空从业者认识到关注人为因素的重要性和必要性。在此向广大喜爱航空､关注航空发展的朋友推荐这本书。
中国工程院院士 刘大响
2018 年3 月26 日
副翼侧滚翻示意图——图源自《空难启示录》
序二
继2016 年10 月写作出版«空难悲歌——航空安全背后的故事» 后，年轻而勤奋的乔善勋老师在教学之余，又完成了新作«空难启示录——谁是航空安全的金钥匙»。在上一本书的第一部分，作者已经写到了关于“人的因素”，而本书汇集了更多空难案例，集中揭示引发这些空难事故的人为因素，令读者倍感震惊，对“人为因素” 有了更深的认识，也对现阶段加强航空安全的主要方向作出了导引。
在某种意义上，航空的发展史就是一部不断提高航空器和航空运营安全性､消减各类事故的历史。在这个进程中，人类已经取得了巨大的进步，现代航空器已然成为最安全的交通工具之一。据国际航空运输协会(IATA) 数据，2017 年全球航空业旅客总量为40.8亿人次，这意味着每天都有超过1100 万人次飞翔在天地之间，这是何等壮观的社会景象! 人们满怀信任地把乘机作为远行的基本方式。现代航空带给人类的巨大福祉无可替代。
航空安全最基本的物质条件是适用的航空器，其技术基础是自身的设计与制造。经历百多年的奋斗与积累，人们已经建立起宏大的航空科学技术体系，建立了基本完备的､满足各种复杂环境下安全飞行要求的设计与制造标准，也根据千变万化的实际飞行情况，构建了充分考虑人—机系统特性的使用和操纵飞机的规程与方法。时至今日，虽然我们仍需不断提高航空器自身的安全性，但是航空器自身技术性能制约成为引发空难主因的状况，已经有了根本性的改变。
而 “人为因素失事” 仍然是目前为止尚未解决的难题，且此消彼长，在事故与空难中“人为因素” 占比呈现出明显提高的趋势。飞行活动本就是人(驾驶者和管理者)､机(航空器)､环(飞行环境) 三要素组成的大系统。其中，技术精湛､体魄康健､品格优秀的飞行人员，精准高效的运行管理者，特别是默默无闻但责任重大的空管员，忠于职守､不可有丝毫懈怠的地面维修与服务人员，是最为要者。人的素养与技能不是绝对的，需要用技术和管理的双重手段，去消除和抑制人为因素可能产生的不良后果；还要针对严峻复杂的政治态势，去努力营建无暴力干扰的运行环境，当然，这个问题涉及的因素比较复杂。
航空安全是永无止境的。我们需要在技术因素和人为因素这两条战线上打上百年､千年的持久战。技术因素和人为因素往往交织在一起，需要我们辩证施治。当前，关注人为因素的影响，致力于人为因素的控制，赢取在此领域的进步，必将对航空安全水平的提高产生现实而重大的影响。
中国航空学会常务理事
张聚恩
2018 年4 月22 日于北京
英国欧洲航空548号航班的飞行路径，红色数字显示是制动器释放后的时间（秒）——图源自《空难启示录》
序三
百年航空史既是人类探索航空极限发展的历史，也是人类探索航空安全和完善飞行安全学科的历史。1912 年9 月10 日，英国皇家空军的一架飞机在飞行中因机翼蒙皮问题而导致空难，事故导致两名飞行员遇难，这是世界首次发生军用飞机事故，自此飞行事故成为航空业最关心的课题之一。
安全是航空发展的基石，没有安全就没有民用航空的发展。民航业的较高安全水平是用血和泪的代价换来的。航空安全是一个系统工程，而人是其中最活跃､最关键的因素。随着航空科学的发展，飞机本身的可靠性在逐步提高，造成空难的原因从占大多数的机械故障等因素转换为人为因素，人为因素原因占航空事故起因的80%。有很多由人为因素导致的空难案例，原因涉及飞行员的判断和决策能力､情景意识､机组资源管理等方面。我们能从本书的案例中，得知飞行中人的行为局限性､人的差错行为､机组资源管理的诞生和应用，这些都是为了尽量减少人为因素对飞行安全的影响。
只有积极总结航空事故的经验教训，找出防止事故发生的预防措施，才能真正做到防微杜渐，而航空空难案例正是帮助我们总结教训的最好手段。本书按照时间轴梳理了20 世纪70 年代至今世界上典型人为因素航空事故案例，事故过程值得广大飞行员参考借鉴，尤其是值得广大飞行学员们学习。
北京航空航天大学飞行学院院长
张建华
2018 年5 月
深度失速示意图——图源自《空难启示录》
★精彩试读★
“鬼怪” 的魔咒——战斗机和休斯西部航空706 号航班撞机事件
1971年的一天，美国圣盖博山附近有目击者称，他们曾看到战斗机和客机相撞的惨剧。接着空管员发现一架客机从雷达上消失了，而美国军方也声称有架战斗机失踪，空中到底发生了什么事情，导致两架飞机相撞呢？
休斯西部航空706号航班是从美国洛杉矶国际机场飞往美国西雅图国际机场的定期航班，中间经停盐湖城国际机场、博伊西机场、刘易斯顿机场、帕斯科机场和亚基马机场。1971年6月6号的航班上，客机共搭载有44名乘客和5名机组成员。
休斯西部航空（Hughes Airwest）创建于1968年，枢纽机场位于旧金山。其创始人是航空大亨霍华德·休斯，电影《飞行者》主人公的原型。当天，706号航班使用机型为DC-9型客机（McDonnellDouglas DC-9），这是20世纪60年代道格拉斯公司生产的双发窄体客机，其最主要竞争对手为波音727型客机，它的外部特征为T型尾翼和后挂式双涡扇发动机。在1965年至1982年间，共生产976架。
F-4“鬼怪II”（McDonnell Douglas F-4B Phantom II）是一种双座双发全天候远程超音速战斗/截击机，是美国麦克唐纳飞行器公司为美国海军研制，但后来还被美国空军所青睐，其成为同时在空军、海军服役的机型。F-4最高时速达2.23马赫，海平面爬升率达210米/秒，它的机身采用大量钛金属，还率先使用脉冲多普勒雷达，可以超视距发射导弹。在1958年至1981年间生产多达5195架。
洛杉矶国际机场是美国加州大洛杉矶地区的主要机场，也是美国地区最繁忙的机场之一，每天空管员都要面对繁忙的指挥工作。当地下午6点02分，706号航班从洛杉矶国际机场起飞，他们将在空管员的指挥下飞往第一站盐湖城。
航班的机长是西奥多·尼古拉（Theodore Nicolay），50岁，他曾在军队服役，累计15500飞行小时，其中DC-9型客机超过2500飞行小时。副驾驶普莱斯·布鲁纳（Price Bruner），49岁，累计17200飞行小时，其中DC-9型客机超过300小时。
当天下午5点16分，一架隶属美国海军陆战队的F-4战斗机，从内华达州法伦航空基地起飞。机载两名飞行员，一名飞行员是詹姆斯·理查德·飞利浦（James R. Phillips）中尉，27岁。一名是雷达拦截官克里斯托福·希斯（Christopher E. Schiess），24岁。
706号航班起飞后，需要爬升至3万3千英尺（约10058米）巡航高度，然而突然它的图标从空管员的雷达上消失了。空管员多次呼叫706号航班未果，他们不知道客机正在遭受一场浩劫。F-4战斗机的垂直尾翼撞上了客机驾驶舱左下方，这直接导致机头和机身分离，战斗机的右侧机翼则从客舱下方划过。
不久就有其他航班飞行员回传一条消息，有飞行员看到客机坠毁在圣盖博山脉上，这距离洛杉矶市中心约30公里。706号航班重重的摔在山体上，事故共造成49人遇难。F-4军机的雷达拦截官希斯启动弹射跳伞从灾难中逃出升天，飞行员理查德则不幸殒命。
由于事故牵涉到民航和军方，调查组由美国国家运输安全委员会（NTSB）和美国军方联合组成。圣盖博山位于洛杉矶县北部和圣贝纳迪诺县西部，地理位置偏远崎岖，调查员只能借助直升机赶赴现场。
首批救援队员经过艰苦跋涉才赶到现场，他们发现只有客机的尾部是完整的，其余的部件都散落在山脊上。
有目击者称，他们听到一声爆炸响，然后就看见DC-9客机像自由落体一样坠落。甚至还有人看到军机和706号航班相撞的瞬间，他们称当时军机好像在做特技飞行。特技飞行是飞行员操纵飞机进行超出必要范围的机动动作，这也是空中格斗的基本功，飞机一般会在俯仰轴和滚转轴上作出剧烈动作。
特技飞行同样是危险系数高的机动动作，所以需要严格限制空域。调查员翻阅雷达记录时，他们根本没有找到F-4战机的飞行信息。
空中撞机，是飞机事故最惨烈的事故之一，一旦发生，很少有人生还。
……
目 录
第一章 规则缺失的1970 年代
1-1 “鬼怪” 的魔咒——战斗机和休斯西部航空706 号航班撞机事件
1-2 为什么吵过架的飞行员不能上天——英国欧洲航空548 号航班事故
1-3 一只故障灯泡酿成的空难——东方航空401 号航班事故
1-4 致命的货舱门——美国航空96 号航班和土耳其航空981 号航班事故
1-5 失败的婴儿营救计划——美国空军 C-5 运输机事故
1-6 飞行员的空中盲区——太平洋西南航空182 号航班事故
1-7 机组资源管理诞生的秘密——联合航空173 号航班事故
1-8 美鹰折翼和美国航空史上最惨痛的空难——美国航空191 号航班事故
第二章 惊险和奇迹并存的1980 年代
2-1 创造客机无动力滑翔记录的“吉姆利滑翔机”——加拿大航空143 号航班事故
2-2 火噬客舱——加拿大航空797 号航班事故
2-3 在太平洋上空翻滚的客机——中华航空006 号航班事故
2-4 跑道惊魂——英国空旅航空28M 号航班事故
2-5 机身积冰的麦道 DC-8——飞箭航空1285 号航班事故
2-6 致命的检查单和混乱的驾驶舱——西北航空255 号航班事故
2-7 空中的枪杀案——太平洋西南航空1771 号航班事故
2-8 撕裂天花板的波音737 客机——阿罗哈航空243 号航班事故
2-9 无视飞机设计瑕疵引发的空难——联合航空811 号航班事故
2-10 引发空难的客机积冰——安大略航空1363 号航班事故
2-11 迷失亚马逊的波音737——里约格朗德254 号航班事故
第三章 新科技应用的1990 年代
3-1 燃料耗尽的空难——哥伦比亚航空52 号航班事故
3-2 不翼而飞的螺栓——美国大陆快运2574 号航班事故
3-3 谁在驾驶飞机——俄罗斯航空593 号航班事故
3-4 葬送美国商务部长的空难——美国空军 IFO21 号航班事故
3-5 火之丧歌——瓦卢杰航空592 号航班事故
3-6 “断头航班” 纽约长岛上空的空难——环球航空800 号航班事故
3-7 一块胶布引发的空难——秘鲁航空603 号航班事故
3-8 两架客机为何在昆西机场相撞——联合快运航空5925 号航班事故
第四章 曲折成长的2000 年代
4-1 客机目标——五角大楼——美国航空77 号航班事故
4-2 利纳特机场的迷雾撞机——北欧航空686 号航班事故
4-3 消失的尾翼——美国航空587 号航班事故
4-4 马失前蹄的飞行员——十字航空3597 号航班事故
4-5 凤凰·劫——中国国际航空129 号航班事故
4-6 空间迷失的飞行员——闪光航空604 号航班事故
4-7 失速的麦道客机——西加勒比海航空708 号航班事故
4-8 失败的海上迫降——突尼斯国际航空1153 号航班事故
4-9 失败的降落和梦魇的旅程——加鲁达印尼航空200 号航班事故
4-10 亚马逊丛林上空的撞机——戈尔航空1907 号航班事故
4-11 “无人驾驶” 的航班——亚当航空574 号航班事故
4-12 致命的反推器设置——巴西天马航空3054 号航班事故
4-13 1.04厘米垫圈引发的空难——中华航空120 号航班事故
4-14 因结冰遭受重创的波音777——英国航空38 号航班事故
4-15 追魂28 秒的梅里达空难——圣巴巴拉518 号航班事故
4-16 冲出跑道的麦道客机——西班牙航空5022 号航班事故
4-17 飞行员疲劳的代价——科尔根航空3407 号航班事故
4-18 0.7秒的延迟——联邦快递80 号航班事故
4-19 突然消失的客机——法国航空447 号航班事故
第五章 不断前行的2010 年代
5-1 飞行员疲劳引发的灾难——埃塞俄比亚航空409 号航班事故
5-2 魂断重雾——Manx2 航空7100 号航班事故
5-3 消失的火车头冰球队——雅罗斯拉夫尔空难事故
5-4 战地货机坠机疑云——美国国家航空102 号航班事故
5-5 爪哇海上的空难——印尼亚洲航空8501 号航班事故
5-6 关错发动机的 ATR72——复兴航空235 号航班事故
5-7 “天空谋杀案” ——德国之翼9525 号航班事故
附 航空工程学上的漏洞导致飞行员失误的事故
后记
参考文献
