前几天,有个孩子被水果刀切到了手指,看着就蹭了一点皮,家长说:“当时一直流血,按压了一会,就不流了,用不用打破伤风针?”

平时也有家长打电话问:“被水果刀切了手,社区医生让去医院打破伤风针,这个针是干啥用的,怕受风吗?”

破伤风最简单的鉴别(一文读懂关于破伤风的那些事)(1)

今天就来讲讲破伤风的那些事。

1.什么是破伤风?

破伤风是由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌(Clostridium tetani)分泌的神经毒素引起,其临床特征是肌肉痉挛,是一种特异性感染。随着病情进展,轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发症,甚至引起死亡。

2. 破伤风梭菌是怎么感染人体的?

破伤风最简单的鉴别(一文读懂关于破伤风的那些事)(2)

破伤风梭菌可通过破损的皮肤进入体内,通过产生溶血素和痉挛毒素引发疾病。通常是由污染物造成并有坏死组织的伤口。

如被泥土、粪便、痰液污染的伤口,钉子或针造成的穿刺伤、烧烫伤、挤压伤、烟花爆竹炸伤等。

另外,还有一些较少见的感染途径,如表皮伤口、手术操作、昆虫咬伤、牙齿感染、开放性骨折、慢性伤口、静脉药物滥用等。

3. 万一被感染,多长时间会发病?

破伤风的潜伏期为3~21d,多数在10d左右,但根据伤口特征、范围和部位,也可能在1d到数月之间。新生儿破伤风平均潜伏期为出生后5~7d(最短3d,最长24d),一般潜伏期越短,预后越差。

破伤风最简单的鉴别(一文读懂关于破伤风的那些事)(3)

4. 发作后有什么表现,怎么判断是破伤风发作?

张口受限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现。用压舌板触及咽后壁时,发生下颌反射性痉挛,而不是恶心反射。

5. 打过百白破疫苗还用打破伤风针吗?

儿童计划免疫疫苗包括破伤风多联疫苗,共5剂,前4剂为百日咳-白喉-破伤风联合疫苗(DTaP),分别在出生后3、4、5及18个月肌内注射;第5剂为白喉-破伤风联合疫苗,在6岁时注射。由此形成的抗体可以维持 10 年。

破伤风最简单的鉴别(一文读懂关于破伤风的那些事)(4)

若全程免疫或加强免疫未超过 10 年,此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时,原则上可以不再给予免疫预防用药; 当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时,可以予以加强注射 1 针破伤风类毒素以提高体内抗体水平; 如清创满意也可不予加强。

若全程免疫或加强免疫超过 10 年,所有伤口均建议加强注射 1 针破伤风类毒素促使身体快速恢复抗体水平,以达到长期保护。

无免疫、免疫不全或免疫史不清,视为无抗体保护患者: ( 1) 当伤口较小、表浅、清洁: 应 1 个月注射 1 针破伤风类毒素,共 3 针,促使身体产生主动抗体达到长期保护; ( 2) 当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时,认为破伤风感染可能性比较大,此时需要注射破伤风抗毒素( 血清或免疫球蛋白) ,同时注射破伤风类毒素针促使身体产生主动抗体达到长期保护。

破伤风杆菌大量存在于人的肠道内,如肛周脓肿、结肠穿孔时腹腔及手术切口污染机会大大增加。因此,此类未行破伤风主动免疫并罹患该类损伤性疾病的患者,应该注射破伤风抗毒素( 血清或免疫球蛋白).

6. 破伤风抗毒素注射时间有要求吗?

临床上强调尽早应用破伤风针,但因为破伤风感染后发病潜伏期较长,只要未发病,2 周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用。

7. 注射破伤风抗毒素就不会患破伤风?

破伤风抗毒素为直接抗体,能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放的外毒素,对破伤风杆菌的生长繁殖及释放毒素均无任何影响。

破伤风抗毒素半衰期为 5 ~ 7d,最短 10 ~ 14h,反复注射消失得更快,最多 2 ~ 3d 就失去作用。破伤风潜伏期3~21d,多数在10d左右,故在潜伏期内破伤风抗毒素就失去有效浓度。

因此一次被动免疫,并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力。持久的免疫力存在,其实依靠破伤风类毒素疫苗在体内产生的主动免疫。

8. 切伤后怎么处理?

破伤风最简单的鉴别(一文读懂关于破伤风的那些事)(5)

伤口务必立即、充分清创,清除坏死组织,可尽早采用高压伤口冲洗方法,液体量不少于1L,可以使用过氧化氢溶液冲洗伤口,消灭伤口中可能存在的破伤风梭菌。

9. 外伤后为什么要用抗生素?

抗生素可抑制伤口中的破伤风梭菌增殖,推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。

青霉素对GABA-A受体有非竞争性的电压依赖性抑制作用,从而减弱突触后抑制反应,大剂量使用青霉素可能导致抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状等,称为青霉素脑病,理论上可能增强破伤风痉挛毒素的兴奋效应。

破伤风最简单的鉴别(一文读懂关于破伤风的那些事)(6)

若甲硝唑和青霉素不宜应用,二线药物为头孢菌素、大环内酯类、万古霉素、林可霉素、氯霉素。青霉素剂量为(80~100)万U,肌内注射,1次/4~6h,或(200~1000)万U,每日分2~4次静脉滴注;甲硝唑为2.5g/d,每日分3~4次口服或静滴,疗程一般为7~10d。

10. 特殊人群接种

破伤风类毒素已在世界范围内广泛用于孕期妇女,同时其对母亲及胎儿没有潜在的不良反应。

在MC⁃DEX合理用药信息支持系统(2018年5月数据)上查询到该药新生儿也可以使用,有明确的用药剂量(新生儿须于24小时内1次或分次注射2万-10万U),且只需要注射一针,故基本可以认为哺乳期妇女使用此药物后可不停母乳。

参考文献:

[1]中国医师协会急诊医师分会, 中国人民解放军急救医学专业委员会, 北京急诊医学学会等. 成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识[J]. 解放军医学杂志, 2018, 第43卷(12):991-1001.

[2]Tetanus:information for health professionals[EB/OL].https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-advice-for-healthprofessionals (Effective date 30th June 2015).

[3]Thwaites CL, Beeching NJ, Newton CR.Maternal and neonatal tetanus[J].Lancet, 2015, 385(9965): 362-370.

[4]杨贵博,王传林.破伤风预防现状及常见误区[J].创伤外科杂志,2014,16(01):94-96.

[5]张维琴,陈士军,景金锁. 抗毒素预防破伤风是免疫学的失误[J].医学理论与实践,1995,8( 9) : 432.

[6]Rodrigo C, Fernando D, Rajapakse S.Pharmacological management of tetanus: an evidence-based review[J].Critical Care, 2014, 18(2): 217.

[7]Farrar JJ, Yen JM, Cook T, et al.Tetanus[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000, 69(3): 292-301.

[8]火文.孕妇免疫接种[J].微生物学免疫学进展,2017,45(01):59.

[9]美康MCDEX合理用药信息支持系统(2018年5月数据):破伤风抗毒素

,