近日，我院肾内科收治了一例动静脉内瘘狭窄的尿毒症患者，为她进行了一次不同寻常的球囊扩张。
患者，女，61岁，因“腰酸乏力3年，内瘘流量不足半月”入院。患者已行血液透析1年，一直在外院规律行血液透析。近半月，血液透析时血流量不足160ml/min，入院后查血管超声：肱动脉流量120ml/min，左侧动静脉内瘘吻合口处部分血栓形成并管腔狭窄，最狭窄处0.9mm。检查发现动静脉吻合口血栓形成并狭窄（如下图），急需给予球囊取栓和扩张解除狭窄。
通过与患者沟通，得知患者痛觉过敏，非常怕痛。寻常的动静脉内瘘扩张术是局麻下做，甚至有些术者局部麻醉也不做，患者术中疼痛是常有的事，特别是扩张狭窄处，有的患者用撕心裂肺来形容。“现代医学之父”加拿大医学家、教育家威廉·奥斯勒（William Osler）曾说过：“不懂得疼痛，就不懂得医学”。为使患者减轻痛苦，我们要千方百计！
此前在国内血管通路交流会上，有专家老师曾尝试超声引导下臂丛神经阻滞，为此我们查阅了相关资料。
臂丛神经阻滞麻醉，主要用于颈部、肩部、上臂、前臂及手部的区域阻滞麻醉。通常包括以下部位的麻醉，如：斜角肌间隙（俗称“肌间沟”）臂丛神经阻滞、锁骨上臂丛神经阻滞、骨下臂丛神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等。
传统臂丛神经阻滞麻醉多为肌间沟臂丛神经阻滞麻醉和腋路臂丛神经阻滞麻醉。肌间沟麻醉不能阻断C7和T1，对尺侧麻醉无效，另外膈神经从前斜角肌腹侧发出，所以肌间沟麻醉很难避免阻滞膈神经。 腋路已经到了神经支的水平，围绕腋动脉（用腋动脉作为定位标志）比较好阻滞麻醉是正中神经和尺神经，桡神经在腋动脉下方，传统方法很难打到，除非药量很大浸润过去；肌皮神经行走在肱二头肌和喙肱肌之间，传统定位很难准确找到；腋神经没有在腋路内，可见传统认为腋路臂丛神经阻滞麻醉的效果较差，是因为很难阻滞到每个神经分支。
超声引导下腋路臂丛神经阻滞麻醉，可以准确辨认血管、神经，以及邻近脏器，在超声适时引导下穿刺注射药物，非常精准，从而避免经验穿刺及注射所致的风险，麻醉起效快、效果好、用药少，并发症少。
术前，肾内科医师和麻醉科刘大鹏医师、王威医师认真讨论了麻醉方案，决定给予患者超声引导下腋路臂丛神经阻滞。
术中，超声引导下腋路臂丛神经阻滞麻醉，准确辨认血管、神经，以及邻近脏器，在超声适时引导下穿刺注射药物。
麻醉后，密切观察患者生命体征变化，同时评估麻醉效果，麻醉满意后给予患者PTA球囊扩张术，术中患者无疼痛，特别是扩张寻常手术最痛处，患者还在美美地睡觉。术后内瘘狭窄消失、杂音响亮，血液透析血液透析时血流量可达280ml/min，远远满足透析需求。
近两年来，我院肾内科在主任王继军、副主任王庆芳的带领下，在超声科、介入科的鼎力协助下，主治医师周长学与同事孙福州、唐敏、王珊珊成功开展了二十余例超声引导下经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），成功救治了动静脉内瘘狭窄、闭塞的透析患者。此次PTA手术尝试在超声引导下腋路臂丛神经阻滞麻醉，麻醉效果令人振奋，大大减轻了患者痛苦，降低了手术风险，取得了良好的临床效果，并填补了我市在该领域的空白，走在了全省同行前列。
图文丨周长学
编辑丨张秀娟
审核丨王 涛
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